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冠心病针灸穴位病历模板范文

患者基本信息

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

职业：[职业]

就诊日期：[具体日期]

主诉

反复胸闷、胸痛[X]年，加重[X]天。

现病史

患者自述于[具体年份]开始出现胸闷、胸痛症状，多在劳累、情绪激动后发作，疼痛部位主要位于心前区，呈压榨性疼痛，可向左肩部、左臂内侧放射，每次发作持续约[X]分钟，休息或含服硝酸甘油后可缓解。近[X]天来，上述症状发作频繁，程度较前加重，发作时间延长至[X]分钟，含服硝酸甘油效果欠佳，为进一步诊治收入院。患病以来，患者精神欠佳，睡眠差，食欲减退，大小便正常，体重无明显变化。

既往史

有高血压病史[X]年，最高血压达[具体数值]mmHg，一直规律服用降压药物治疗，血压控制尚可。否认糖尿病、高血脂等其他慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，预防接种史不详。

个人史

吸烟史[X]年，平均[X]支/天；少量饮酒史[X]年。生活不规律，长期熬夜，工作压力较大。

家族史

家族中父亲有冠心病病史，于[具体年龄]岁时因急性心肌梗死去世。

体格检查

生命体征：体温[具体数值]℃，脉搏[具体数值]次/分，呼吸[具体数值]次/分，血压[具体数值]mmHg。

一般情况：神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

头部及颈部：头颅无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[具体数值]mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，颈动脉搏动正常，气管居中，甲状腺无肿大。

胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第[具体肋间]锁骨中线内[具体数值]cm处，无震颤，心界不大，心率[具体数值]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约[具体数值]次/分。

四肢及脊柱：脊柱无畸形，四肢关节无红肿、疼痛，活动自如，双下肢无水肿。

神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查

心电图：窦性心律，ST段压低[具体导联][具体数值]mV，T波倒置[具体导联]。

心脏超声：左房、左室轻度增大，室壁运动减弱，左室射血分数[具体数值]%。

实验室检查：心肌酶谱：肌酸激酶（CK）[具体数值]U/L，肌酸激酶同工酶（CKMB）[具体数值]U/L，乳酸脱氢酶（LDH）[具体数值]U/L，均高于正常参考值；血脂：总胆固醇（TC）[具体数值]mmol/L，甘油三酯（TG）[具体数值]mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDLC）[具体数值]mmol/L，均升高；血糖：空腹血糖[具体数值]mmol/L，餐后2小时血糖[具体数值]mmol/L，均在正常范围内。

中医诊断

胸痹（气虚血瘀证）

中医辨证依据

患者年老体衰，正气不足，加之长期劳累、情志失调，导致心气亏虚，推动无力，血行不畅，瘀血内阻，心脉不通，故见胸闷、胸痛；气虚则神疲乏力，气短自汗；舌淡暗，有瘀斑，苔薄白，脉弦涩，均为气虚血瘀之象。

西医诊断

冠心病（不稳定型心绞痛）、高血压病[分级]

西医诊断依据

1.患者有反复胸闷、胸痛病史，发作特点符合心绞痛表现，近[X]天来症状加重，发作频繁，持续时间延长，含服硝酸甘油效果欠佳。

2.心电图示ST段压低、T波倒置，提示心肌缺血。

3.心脏超声示左房、左室轻度增大，室壁运动减弱，左室射血分数降低。

4.心肌酶谱升高，提示心肌有损伤。

5.有高血压病史，血压控制尚可。

针灸治疗方案

治疗原则

益气活血，通络止痛。

选穴

主穴：内关、膻中、心俞、厥阴俞、膈俞。

配穴：气虚明显者，加足三里、气海；血瘀明显者，加血海、三阴交；痰浊阻滞者，加丰隆、中脘；寒凝心脉者，加关元、命门。

方义

内关为手厥阴心包经之络穴，又通阴维脉，能宽胸理气，通络止痛，为治疗心胸疾病的要穴；膻中为气会，可调理气机，宽胸利膈；心俞、厥阴俞分别为心和心包的背俞穴，俞募相配，可调理心气，滋养心脉；膈俞为血会，能活血化瘀，通络止痛。诸穴合用，共奏益气活血、通络止痛之功。配穴根据不同的证型进行加减，以增强疗效。

操作方法

患者取合适体位，常规消毒穴位皮肤后，选用[具体规格]毫针进行针刺。

内关直刺[具体深度]寸，采用提插捻转泻法，使针感向肘部或手指放射；膻中平刺[具体深度]寸，采用平补平泻法；心俞、厥阴俞、膈俞向脊柱方向斜刺[具体深度]寸，采用提插捻转补法。

配穴中，足三里