2025年护理文书书写规范(3篇).docxVIP

2025年护理文书书写规范(3篇)

2025年护理文书书写规范（一）

一、护理文书书写的基本要求

护理文书作为护理工作的重要记录，是医疗信息的关键组成部分，其书写质量直接关系到医疗护理的安全和质量。在2025年，护理文书书写应遵循以下基本要求。

书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。客观是指如实记录患者的病情、治疗和护理过程，不掺杂主观臆断。真实要求所记录的内容是实际发生的情况，不得虚构或篡改。准确意味着数据、描述等要精确无误，避免模糊不清的表述。及时强调在规定的时间内完成记录，确保信息的时效性。完整要求涵盖患者护理的各个方面，不遗漏关键信息。规范则是按照统一的格式、术语和标准进行书写。

护理文书应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，计算机打印的护理文书应当符合存档要求。这是为了保证文书的耐久性和可保存性，防止褪色或损坏影响信息的查阅。

文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。护理人员在书写时应认真负责，避免错别字、语病和标点使用错误。对于专业术语，要准确使用，不得随意编造或简化。

二、体温单的书写规范

体温单是护理文书的基础部分，用于记录患者的体温、脉搏、呼吸等生命体征以及出入量等信息。

1.眉栏项目

眉栏包括患者姓名、科别、病室、床号、入院日期、住院病历号等内容，应使用正楷字填写，清晰、准确，不得涂改。如有错误，应在错误内容上划双横线，在上方填写正确内容，并签名及注明修改日期。

2.体温、脉搏、呼吸的绘制

体温用蓝笔绘制，口腔温度以蓝“●”表示，腋下温度以蓝“×”表示，直肠温度以蓝“○”表示。相邻两次体温用蓝线相连。当体温与前次温度差异较大或与病情不符时，应重新测量并核实后再绘制。

脉搏用红笔绘制，以红“●”表示，相邻两次脉搏用红线相连。当脉搏短绌时，心率以红“○”表示，相邻心率用红线相连，在心率与脉搏之间用红斜线填满。

呼吸用蓝笔以阿拉伯数字记录，相邻两次呼吸上下错开填写。

3.出入量的记录

入量包括饮水量、食物含水量、输液量、输血量等，应准确记录每次的摄入量及时间。出量包括尿量、粪便量、呕吐量、引流量等，同样要准确记录每次的排出量及时间。每日总结24小时的出入量，并填写在相应的栏目内。

三、医嘱单的书写规范

医嘱单是医生下达医嘱的记录单，护理人员负责执行和记录医嘱的执行情况。

1.长期医嘱

长期医嘱是指有效时间在24小时以上，当医生注明停止时间后才失效的医嘱。护理人员在执行长期医嘱时，应在医嘱单上注明执行时间并签名。对于需要长期执行的药物治疗，要记录药物的名称、剂量、用法、用药时间等信息。

当长期医嘱变更或停止时，医生应及时下达停止医嘱，护理人员在停止医嘱栏内注明停止时间并签名。同时，要在相应的执行记录中注明停止的原因和时间。

2.临时医嘱

临时医嘱是指有效时间在24小时以内，应在短时间内执行，有的需立即执行（st）。护理人员在接到临时医嘱后，应迅速执行，并在医嘱单上注明执行时间和签名。对于需要即刻执行的医嘱，要在15分钟内执行。

临时医嘱执行后，要及时记录执行情况和结果。如进行了某项检查、治疗或用药后，要记录患者的反应和检查结果等信息。

四、护理记录单的书写规范

护理记录单是护理人员对患者住院期间护理过程的客观记录，包括一般患者护理记录和危重患者护理记录。

1.一般患者护理记录

一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。记录内容包括患者的病情观察、护理措施及效果、健康教育等。

病情观察应记录患者的生命体征、症状、体征的变化，如患者的意识状态、面色、疼痛程度等。护理措施及效果要记录针对患者的病情所采取的护理措施，如给药、吸氧、翻身等，以及这些措施实施后的效果。健康教育要记录向患者及家属进行的疾病知识、康复指导等方面的教育内容。

记录应根据患者的病情变化及时进行，一般每天至少记录一次。病情稳定的患者可3-5天记录一次，但如有病情变化应随时记录。

2.危重患者护理记录

危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。记录内容除一般患者护理记录的内容外，还应包括患者的抢救过程、特殊治疗、护理措施的详细记录等。

抢救过程要详细记录患者发生病情变化的时间、症状、体征，采取的抢救措施，如心肺复苏、气管插管、电除颤等，以及抢救过程中患者的反应和生命体征的变化。特殊治疗要记录治疗的名称、开始时间、结束时间、治疗参数等信息。护理措施的详细记录包括每小时的出入量、各种管道的护理情况等。

危重患者护理记录应根据患者的病情变化随时记录，至少每小时记录一次。病情稳定后可根据情况适当延长记录间隔时间，但不得少于每4小时记录一次。

五、手术护理记录单的书写规范

手术护理记录单是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录