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角膜干燥症的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张女士，65岁，退休教师，因“双眼干涩、异物感3年，加重伴视物模糊1个月”于2025年9月10日入院。患者既往无眼部手术史，无眼外伤史，否认药物过敏史。有2型糖尿病病史10年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5g，每日2次）控制血糖，空腹血糖波动在6.5-7.8mmol/L；高血压病史8年，口服硝苯地平控释片（30mg，每日1次），血压控制在130-145/80-90mmHg。

（二）主诉与现病史

患者3年前无明显诱因出现双眼干涩、异物感，呈间断性，晨起及长时间阅读后症状明显，休息后可缓解。曾于当地医院就诊，诊断为“双眼干眼症”，予玻璃酸钠滴眼液（0.1%，每日4次）滴眼，症状有所改善，但未规律用药。1个月前因家中事务繁忙，长时间使用手机处理事情，双眼干涩、异物感症状明显加重，伴畏光、烧灼感，视物模糊，偶有眼痛，夜间症状影响睡眠。自行增加玻璃酸钠滴眼液使用频次至每日6-8次，症状无明显缓解，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“双眼角膜干燥症（中度）”收入院。

（三）身体评估

1.一般情况：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压1x/85mmHg，身高160-，体重62kg，BMI24.2kg/m2。神志清楚，精神状态尚可，营养中等，自动体位，查体合作。

2.眼部评估：

（1）视力检查：裸眼视力左眼0.6，右眼0.5；矫正视力左眼0.8，右眼0.7。

（2）眼睑：双眼眼睑无红肿、下垂，睑缘无充血、鳞屑，睫毛排列整齐，无倒睫。双眼睑闭合功能良好，瞬目频率约8次/分钟（正常15-20次/分钟）。

（3）结膜：双眼球结膜轻度充血（++），睑结膜无乳头、滤泡增生，结膜囊内无明显分泌物。

（4）角膜：双眼角膜上皮弥漫性点状脱落，以睑裂区明显，角膜透明度轻度下降，荧光素染色（+），角膜知觉减退（左眼角膜知觉为60%，右眼为55%，正常为100%）。

（5）泪膜评估：泪膜破裂时间（BUT）双眼均为3秒（正常10秒）；泪液分泌试验（SchirmerⅠ试验）：左眼5mm/5min，右眼4mm/5min（正常10mm/5min）；泪河高度：双眼均为0.1mm（正常0.3mm）。

（6）其他：前房深度正常，房水清，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，晶状体轻度混浊，眼底检查未见明显异常。

（四）辅助检查

1.泪液蕨类试验：双眼均为Ⅲ级（正常为Ⅰ-Ⅱ级），提示泪液黏蛋白缺乏。

2.角膜地形图检查：双眼角膜表面规则x（SRI）1.2，表面不对称x（SAI）1.1（正常均0.6），提示角膜表面不规则。

3.眼压测量：左眼15mmHg，右眼14mmHg（正常10-21mmHg）。

4.血糖检测：空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小时血糖10.5mmol/L，糖化血红蛋白6.8%。

5.肝肾功能、电解质、血常规、凝血功能等检查均未见明显异常。

（五）心理社会评估

患者为退休教师，平时喜欢阅读、书法，因双眼视物模糊、干涩疼痛，无法进行日常爱好，担心病情x影响视力，出现焦虑情绪，焦虑自评x（SAS）评分65分（中度焦虑）。家属对患者病情较为关心，但缺乏角膜干燥症的相关护理知识，希望得到专业的指导。患者家庭经济条件良好，医疗费用无压力，能积极配合治疗护理。

二、护理计划与目标

（一）护理问题

1.舒适受损：与双眼干涩、异物感、烧灼感有关。

2.有感染的风险：与角膜上皮脱落、角膜知觉减退有关。

3.知识缺乏：与缺乏角膜干燥症的病因、治疗及自我护理知识有关。

4.焦虑：与担心病情x、影响视力及日常生活有关。

5.潜在并发症：角膜溃疡、角膜穿孔（与角膜上皮持续缺损、感染有关）。

（二）护理目标

1.患者双眼干涩、异物感、烧灼感等不适症状明显缓解，视觉模拟评分法（VAS）评分从入院时的7分降至3分以下。

2.住院期间及出院后1个月内无眼部感染征象（如结膜充血加重、分泌物增多、角膜混浊加重等）。

3.患者及家属能复述角膜干燥症的病因、治疗方法及自我护理要点，掌握正确的滴眼方法，知晓血糖控制对病情的影响。

患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下，能积极配合治疗护理。

5.患者未发生角膜溃疡、角膜穿孔等并发症。

（三）护理措施

1.舒适受损的护理措施：

（1）眼部基础护理：指导患者减少用眼时间，避免长时间看手机、电视、书籍等，每用眼30分钟休息5-10分钟，远眺放松眼睛。保持眼部清洁，每日用无菌生理盐水棉签清洁眼睑缘2次，去除睑缘分泌物及鳞屑。

（2）人工泪液使用指导：遵医嘱予0.3%玻璃酸钠滴眼液滴眼，每日4次，每次1滴；聚乙二醇滴眼液滴眼，每日3次，每次1滴。指导患者正确的滴眼方法：取坐位或卧位，头向后仰，眼睛向上看，用手指轻轻拉开下眼睑，将药液滴入下结膜