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角膜新血管形成的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者张桂英，女，72岁，因“右眼红痛、视力下降1月余，加重3天”于2025年3月10日入院。患者1月前无明显诱因出现右眼异物感，伴轻度眼红、干涩，自行购买“左氧氟沙星滴眼液”滴眼后症状无明显缓解。3天前上述症状加重，出现右眼刺痛、畏光、流泪，视物模糊较前明显，遂来我院眼科就诊。门诊以“右眼角膜新血管形成、右眼干眼症（重度）、双眼年龄相关性白内障”收入院。患者自发病以来，精神尚可，食欲睡眠一般，二便正常，体重无明显变化。

（二）现病史详细评估

患者既往有右眼干涩症状5年余，曾于外院诊断为“干眼症”，间断使用“玻璃酸钠滴眼液”，但未规律治疗。1月前右眼干涩症状加重，异物感明显，晨起时眼睑黏连，偶有白色丝状分泌物。自行使用左氧氟沙星滴眼液每日4次，连续使用2周后症状无改善，反而出现眼红加重，伴轻度刺痛。3天前洗脸时不慎揉眼后，右眼疼痛加剧，呈刺痛样，畏光、流泪明显，视物模糊，仅能看清眼前手指晃动，遂来我院就诊。

入院时专科检查：右眼视力：x/30-，左眼视力：0.5（矫正）。右眼眼压：15mmHg，左眼眼压：14mmHg。右眼眼睑无红肿，睑缘轻度充血，睫毛根部可见少量鳞屑。结膜混合充血（++），下方球结膜可见散在滤泡。角膜中央偏下方可见直径约3mm的灰白色浸润灶，边界欠清，病灶周围角膜上皮水肿，可见大量新生血管从角膜缘向中央生长，累及角膜浅基质层，血管呈树枝状分布，长度约2-3mm。前房深度正常，房水闪辉（+），瞳孔圆，直径约3mm，对光反射灵敏。晶状体皮质轻度混浊。左眼结膜无充血，角膜透明，前房清，晶状体皮质轻度混浊。

辅助检查：泪液分泌试验（SchirmerI试验）：右眼3mm/5min，左眼5mm/5min；泪膜破裂时间（BUT）：右眼2秒，左眼4秒。角膜荧光素染色：右眼中央偏下方病灶区染色阳性（+），上皮缺损范围约2mm×2mm。眼底检查：双眼视盘边界清，色淡红，C/D=0.3，视网膜血管走行正常，黄斑区反光可见。血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%。C反应蛋白（CRP）：8mg/L，血沉（ESR）：15mm/h。

（三）既往史与个人史评估

患者既往有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-85mmHg。糖尿病病史8年，口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”联合“格列齐特缓释片30mgqd”，空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L，餐后2小时血糖控制在8-10mmol/L。否认冠心病、脑血管疾病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、外伤史。否认药物过敏史。

个人史：生于本地，无长期外地居住史。否认吸烟、饮酒史。退休前为教师，日常生活能自理，独居，子女每周探望1-2次。患者性格偏内向，对眼部疾病认知较少，担心视力无法恢复而产生焦虑情绪。

（四）护理评估总结

通过对患者的全面评估，存在以下护理问题：1.急性疼痛：与角膜炎症刺激、上皮缺损有关；2.感知紊乱：视力下降与角膜浸润、新血管形成有关；3.有感染加重的风险：与角膜上皮缺损、糖尿病基础疾病有关；4.焦虑：与担心疾病预后、视力恢复情况有关；5.知识缺乏：与对角膜新血管形成疾病的病因、治疗及自我护理知识不了解有关；6.潜在并发症：角膜穿孔、虹膜睫状体炎、继发性青光眼等。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断与优先次序

根据评估结果，确定护理诊断及优先次序如下：1.急性疼痛（首要）；2.感知紊乱：视力下降；3.有感染加重的风险；4.焦虑；5.知识缺乏；6.潜在并发症：角膜穿孔等。

（二）护理目标

1.短期目标（入院1-3天）

（1）患者右眼疼痛评分由入院时的6分（数字评分法，0-10分）降至3分以下；（2）患者畏光、流泪症状明显减轻；（3）角膜上皮缺损无扩大，感染得到有效控制；（4）患者焦虑情绪有所缓解，能主动与护士沟通病情。

2.中期目标（入院4-7天）

（1）患者右眼疼痛症状基本消失；（2）右眼视力较入院时有所提高，能看清眼前0.3视力表；（3）角膜浸润灶缩小，新生血管生长得到抑制；（4）患者掌握正确的滴眼方法及眼部护理要点；（5）血糖、血压控制在目标范围内。

3.长期目标（入院8-14天，出院时及出院后1个月）

（1）患者右眼角膜炎症消退，上皮缺损愈合，荧光素染色阴性；（2）右眼视力恢复至0.2以上；（3）患者无并发症发生；（4）患者能熟练掌握自我护理知识，出院后能规律用药、定期复查；（5）患者焦虑情绪完全缓解，对疾病预后有信心。

（三）具体护理措施计划

1.疼痛管理护理

（1）遵医嘱给予非甾体类抗炎滴眼液（普拉洛芬滴眼液）每日4次滴眼，缓解角