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护理规范病历书写最新版.docx

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    护理规范病历书写最新版

    一、一般资料

    患者姓名：[具体姓名]

    性别：[男/女]

    年龄：[具体年龄]

    民族：[具体民族]

    婚姻状况：[未婚/已婚/离异/丧偶]

    职业：[具体职业]

    入院日期：[具体年月日]

    入院方式：[步行/轮椅/平车]

    记录日期：[具体年月日]

    病史陈述者：[患者本人/家属/其他]

    可靠程度：[可靠/较可靠/不可靠]

    联系方式：[具体电话号码]

    二、主诉

    简明扼要地记录促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。例如：“反复咳嗽、咳痰5年，加重伴发热3天”。语言要精炼，一般不超过20个字，但应能准确反映疾病的主要问题。

    三、现病史

    详细记录患者从起病到就诊时疾

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