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角膜肿物的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本情况

患者李某，女性，58岁，农民，因“发现右眼黑眼珠边缘肿物3年，进行性增大伴异物感2个月”于2025年3月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无眼部手术史及外伤史，无药物过敏史。否认家族性眼部疾病遗传史。入院时神志清楚，精神状态良好，营养中等，自理能力评分Barthelx90分，生活可基本自理。

（二）主诉与现病史

患者3年前无明显诱因发现右眼黑眼珠颞侧边缘出现一小米粒大小灰白色肿物，无明显疼痛、畏光、流泪等不适，未予重视及治疗。近2个月来，患者自觉肿物逐渐增大，现约黄豆大小，伴有右眼异物感，偶有轻度干涩感，无视力下降、视物变形、眼红、眼痛等症状。为求进一步诊治，遂来我院眼科就诊，门诊以“右眼角膜肿物”收入院。自发病以来，患者食欲、睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化。

（三）身体评估

1.全身评估：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

2.眼部专科评估：

（1）视力检查：右眼裸眼视力0.8，矫正视力1.0；左眼裸眼视力1.0，矫正视力1.0。

（2）眼压检查：右眼眼压15mmHg，左眼眼压14mmHg（非接触式眼压计测量）。

（3）眼睑与结膜：双眼眼睑无红肿、下垂，睑缘无充血、鳞屑，睫毛生长正常。右眼结膜轻度充血（+），左眼结膜无充血。双眼球结膜无水肿、出血，穹窿结膜光滑，无滤泡及乳头增生。

（4）角膜：右眼颞侧角膜缘可见一约3mm×4mm大小肿物，呈灰白色，表面欠光滑，边界尚清，略高于角膜表面，质地中等，无明显压痛，肿物周围角膜上皮轻度水肿。左眼角膜透明，角膜缘无异常，前房深浅正常，房水清。

（5）虹膜与瞳孔：右眼虹膜纹理清晰，无粘连，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射灵敏。左眼虹膜及瞳孔未见异常。

（6）晶状体与玻璃体：双眼晶状体轻度混浊，玻璃体透明，眼底检查未见明显异常。

（四）辅助检查

1.角膜共聚焦显微镜检查（2025年3月10日）：右眼颞侧角膜缘肿物区域可见上皮细胞排列紊乱，可见较多大小不一的梭形细胞，细胞核较大，染色质丰富，部分细胞可见核分裂象，间质内可见少量炎症细胞浸润，考虑角膜缘肿物（性质待病理）。

2.眼部光学相干断层扫描（OCT）检查（2025年3月10日）：右眼颞侧角膜缘肿物累及上皮层及浅基质层，肿物厚度约280μm，角膜基质层水肿，后弹力层完整，前房深度正常。

3.血常规检查（2025年3月10日）：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L，各项指标均在正常范围内。

4.凝血功能检查（2025年3月10日）：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L，均正常。

5.肝肾功能、血糖检查（2025年3月10日）：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，血糖5.2mmol/L，均未见异常。

6.传染病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）：均为阴性。

（五）心理社会评估

患者为农民，文化程度初中，对角膜肿物疾病知识了解较少，担心肿物性质为恶性，以及手术效果和术后视力恢复情况，存在焦虑情绪。家属对患者病情较为关心，愿意积极配合治疗和护理。患者家庭经济条件一般，对治疗费用存在一定担忧，但表示会尽力承担。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.有感染的风险：与角膜肿物手术创伤、眼部黏膜屏障功能受损有关。

2.焦虑：与对疾病性质、手术效果及术后恢复不确定有关。

3.知识缺乏：与缺乏角膜肿物疾病相关知识、手术前后注意事项及自我护理知识有关。

4.舒适受损：与眼部异物感、术后眼部疼痛、包扎等有关。

5.有角膜穿孔的风险：与角膜肿物累及角膜基质层、手术操作有关。

6.潜在并发症：术后角膜上皮缺损、屈光不正、干眼症等。

（二）护理目标

1.患者住院期间无眼部感染发生，眼部炎症反应得到有效控制。

2.患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗和护理。

3.患者及家属能掌握角膜肿物疾病相关知识、手术前后注意事项及自我护理方法。

4.患者眼部异物感、疼痛等不适症状减轻或消失，舒适度提高。

5.患者住院期间无角膜穿孔等严重并发症发生。

6.患者术后未发生角膜上皮缺损、屈光不正、干眼症等