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无痛胃肠镜知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________病历号：__________

一、检查目的与意义

无痛胃肠镜检查是通过静脉麻醉使患者在睡眠状态下完成胃镜（经口插入观察食管、胃、十二指肠）及肠镜（经肛门插入观察直肠、结肠、部分回肠末端）的联合检查，兼具诊断与治疗双重功能。其主要目的包括：

1.明确上/下消化道症状（如腹痛、腹胀、反酸、烧心、吞咽困难、黑便、便血、腹泻、便秘等）的病因；

2.筛查上消化道早癌（食管癌、胃癌）及结直肠癌，对可疑病变进行活检或染色、放大观察；

3.评估消化道溃疡、炎症、息肉等病变的性质及严重程度；

4.对已发现的消化道息肉、早癌、出血灶等进行内镜下治疗（如息肉切除术、止血术、黏膜剥离术等）；

5.监测消化道术后吻合口情况（如胃/肠切除术后、造瘘术后）或炎症性肠病（如溃疡性结肠炎、克罗恩病）的活动度。

二、适应症与禁忌症

（一）适应症（满足以下任意一条可考虑检查）：

1.有上消化道症状（如反酸、烧心、胸骨后疼痛、吞咽不适、上腹痛、腹胀、呕吐、纳差等）或下消化道症状（如便血、黑便、腹泻、便秘、排便习惯改变、下腹痛、黏液便等），经常规检查未明确病因者；

2.消化道肿瘤家族史（尤其食管癌、胃癌、结直肠癌），需进行筛查或定期随访者；

3.已确诊的上/下消化道病变（如溃疡、息肉、炎症、肿瘤）需定期复查或内镜下治疗者；

4.不明原因的贫血（血红蛋白降低）、消瘦、营养不良，需排除消化道出血或肿瘤者；

5.上消化道异物需内镜下取出，或急性上/下消化道出血需内镜下止血者；

6.其他影像学检查（如CT、超声、钡餐）发现消化道异常，需内镜进一步确认者。

（二）禁忌症（存在以下情况时，原则上不建议或需谨慎评估后决定）：

1.绝对禁忌症：

（1）严重心肺功能不全（如急性心肌梗死、不稳定型心绞痛、严重心律失常、心功能Ⅲ-Ⅳ级、呼吸衰竭、重度哮喘急性发作期）；

（2）未控制的严重高血压（收缩压≥180mmHg或舒张压≥110mmHg）或低血压（收缩压≤90mmHg）；

（3）急性上消化道大出血伴休克、意识障碍，无法配合麻醉及检查者；

（4）急性腐蚀性食管炎/胃炎（如吞服强酸、强碱后2周内）或急性重症胰腺炎、急性化脓性胆管炎；

（5）严重精神疾病或意识障碍（如癫痫持续状态、阿尔茨海默病晚期），无法配合麻醉及检查者；

（6）上消化道梗阻（如幽门梗阻、贲门失弛缓症严重狭窄）导致内镜无法通过，或胃潴留量过多（空腹8小时后胃内仍有大量液体残留）可能引发误吸者；

（7）严重凝血功能障碍（如血小板计数＜50×10?/L、国际标准化比值INR＞1.5且未纠正），或长期服用抗凝/抗血小板药物（如华法林、阿司匹林、氯吡格雷）未停药且无替代方案者；

（8）对麻醉药物（如丙泊酚、芬太尼等）或胃镜/肠镜润滑胶、消毒剂（如利多卡因、聚维酮碘）明确过敏者。

2.相对禁忌症（需经多学科评估，权衡利弊后决定是否实施）：

（1）轻-中度心肺功能不全（如稳定型心绞痛、心功能Ⅱ级、慢性阻塞性肺疾病稳定期）；

（2）严重脊柱畸形（如强直性脊柱炎、颈椎严重前倾/后屈），可能影响内镜插入或气道管理；

（3）妊娠中晚期（需产科医生评估麻醉及检查对胎儿的影响）；

（4）门脉高压伴食管胃底静脉曲张（需评估出血风险，必要时提前准备止血措施）；

（5）长期服用镇静类药物（如苯二氮?类）或阿片类药物，可能增加麻醉药物用量及苏醒延迟风险；

（6）胃大部切除术后或肠造瘘术后，解剖结构改变可能增加操作难度；

（7）年龄＞80岁或＜14岁（儿童需儿科麻醉医生评估），器官功能储备下降者。

三、操作流程与麻醉管理

（一）检查前准备：

1.饮食准备：胃镜检查需空腹8小时以上（检查前晚22:00后禁食，检查当日禁水）；肠镜检查需严格肠道准备，通常检查前1日进无渣半流质饮食（如粥、面条），检查当日凌晨开始服用聚乙二醇电解质散（具体用量及时间由医护人员指导），直至排出无色或淡黄色透明水样便。

2.用药管理：长期服用降压药者检查当日可少量温水送服（≤50ml）；糖尿病患者检查当日停用降糖药；服用抗凝/抗血小板药物者需提前5-7日停药（具体停药时间遵医嘱，必要时换用低分子肝素桥接）；精神类药物（如抗抑郁药）需与麻醉医生确认是否停用。

3.签署同意书：患者或授权委托人需仔细阅读本知情同意书，确认理解所有内容后签署。

4.术前评估：检查前需完成心电图（必要时动态心电图、肺功能）、血常规、凝血功能、感染四项（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋）等检查，评估麻醉及操作风险。

（二）检