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心力衰竭护理查房

病例介绍

患者，男性，68岁，因“反复胸闷、气促5年，再发加重1周”入院。患者5年来反复出现胸闷、气促，活动后明显，休息后可缓解，曾多次在当地医院就诊，诊断为“心力衰竭”，给予利尿、强心等治疗后症状可好转。1周前，患者因受凉后上述症状再发加重，伴有咳嗽、咳痰，为白色黏痰，量不多，无发热、咯血等不适。

既往史：有高血压病史10年，最高血压达180/100mmHg，规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制尚可；有2型糖尿病病史8年，口服二甲双胍、格列齐特控制血糖，血糖控制欠佳。

个人史：吸烟40年，20支/日，已戒烟2年；少量饮酒。

家族史：无家族性遗传疾病史。

护理评估

身体评估

-生命体征：体温36.5℃，脉搏102次/分，呼吸22次/分，血压150/90mmHg。

-一般情况：神志清楚，精神欠佳，半卧位，口唇轻度发绀，颈静脉怒张。

-肺部：双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音。

-心脏：心尖搏动向左下移位，心率102次/分，律不齐，可闻及期前收缩，心尖区可闻及3/6级收缩期吹风样杂音。

-腹部：腹软，无压痛及反跳痛，肝肋下2cm，质软，有压痛，肝颈静脉回流征阳性，双下肢中度水肿。

实验室及辅助检查

-血常规：白细胞8.5×10?/L，中性粒细胞百分比72%，血红蛋白110g/L，血小板200×10?/L。

-生化检查：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶50U/L，血肌酐130μmol/L，尿素氮8.5mmol/L，空腹血糖10.2mmol/L，糖化血红蛋白8.5%，脑钠肽（BNP）2000pg/ml。

-心电图：窦性心律，频发室性期前收缩，ST-T改变。

-心脏超声：左心房、左心室增大，左心室射血分数（LVEF）35%，二尖瓣反流（中度）。

心理社会评估

患者因病情反复，对治疗效果缺乏信心，表现出焦虑、烦躁情绪。家属对疾病知识了解较少，缺乏护理经验。

护理诊断

1.气体交换受损：与左心衰竭致肺淤血有关。

2.体液过多：与右心衰竭致体循环淤血、水钠潴留有关。

3.活动无耐力：与心排血量下降有关。

4.潜在并发症：洋地黄中毒、电解质紊乱。

5.焦虑：与病情反复、担心预后有关。

6.知识缺乏：缺乏心力衰竭的防治及自我护理知识。

护理目标

1.患者呼吸困难症状减轻，发绀消失，动脉血气分析指标恢复正常。

2.患者水肿减轻，体重下降，体液平衡得到改善。

3.患者活动耐力逐渐增加，能进行日常活动。

4.患者未发生洋地黄中毒及电解质紊乱等并发症，或并发症能被及时发现和处理。

5.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗和护理。

6.患者及家属掌握心力衰竭的防治及自我护理知识。

护理措施

气体交换受损的护理

1.休息与体位：协助患者取半卧位或端坐位，以减少回心血量，减轻肺淤血。

2.吸氧：给予持续低流量吸氧（2-4L/min），改善缺氧症状。密切观察患者的呼吸频率、节律、深度及发绀情况，根据病情调整吸氧流量。

3.病情观察：严密监测生命体征、血氧饱和度、动脉血气分析等指标，准确记录24小时出入量。

4.用药护理：遵医嘱给予利尿剂、血管扩张剂等药物，观察药物的疗效及不良反应。如使用利尿剂后要观察尿量、体重变化及有无电解质紊乱等。

体液过多的护理

1.饮食护理：给予低盐、低脂、易消化饮食，限制钠盐摄入，每日食盐摄入量不超过5g。避免食用腌制食品、罐头食品等高盐食物。

2.液体管理：准确记录24小时出入量，控制输液速度和量，一般每分钟不超过20-30滴。

3.皮肤护理：保持皮肤清洁干燥，定时翻身，防止压疮发生。水肿部位可使用软枕抬高，促进血液回流。

4.利尿剂的应用：遵医嘱使用利尿剂，注意观察利尿剂的效果及不良反应，如低钾血症、低钠血症等。定期复查电解质，必要时遵医嘱补充钾盐。

活动无耐力的护理

1.休息与活动：根据患者的心功能状态制定合理的活动计划。在心衰急性期，应绝对卧床休息，以减少机体消耗。待病情好转后，逐渐增加活动量，可先在床上进行肢体的被动活动，然后过渡到主动活动，如坐起、床边站立、行走等。活动过程中要密切观察患者的反应，如有呼吸困难、心悸等不适，应立即停止活动。

2.康复指导：指导患者进行呼吸训练，如缩唇呼吸、腹式呼吸等，以提高呼吸肌的力量和耐力。鼓励患者进行适当的有氧运动，如散步、太极拳等，但要避免过度劳累。

潜在并发症的护理

1.洋地黄中毒的护理

-严格遵医嘱使用洋地黄类药物，注意药物的剂量、用法及用药时间。

-用药前要测量患者的心率、心律，若心率低于60次/分或出现心律失常，应暂停用药并及时报告医生。

-观察患者有无洋地黄中