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看守所医务室病情告知书

张某某，男，45岁，身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，2023年5月10日因涉嫌合同诈骗罪被刑事拘留，现羁押于XX市第一看守所B区302监室。根据《中华人民共和国看守所条例》第二十六条及《看守所医疗机构设置基本标准》相关规定，现就该在押人员入所后健康监测、诊疗情况及当前病情风险向其家属（关系人：张某，系张某某之子，联系电话：XXXXXXXXXXX）履行书面告知义务。

一、入所健康状况及既往病史核查情况

（一）入所体检记录（2023年5月11日，XX市第二人民医院）：

体温36.5℃，心率78次/分，血压158/98mmHg（非同日三次测量均值156/96mmHg）；身高172cm，体重82kg，BMI27.9（超重）；心肺听诊未闻及明显异常，腹软无压痛；心电图提示“窦性心律，ST段Ⅱ、Ⅲ、aVF导联压低0.05mV”；血常规、肝肾功能、血糖（空腹5.8mmol/L）、血脂（总胆固醇6.2mmol/L，低密度脂蛋白4.1mmol/L）均未见显著异常；胸部X线未见占位性病变。

（二）既往病史自述及佐证材料：

入所时自述“患高血压5年，最高血压180/110mmHg，未规律服用降压药（偶服‘硝苯地平片’），未系统监测；否认糖尿病、冠心病、肝炎等慢性病史；无手术史、外伤史及药物过敏史”。经核查其家属提供的2021年社区健康档案（编号：XX社区2021-0345），记录显示“2021年6月因头晕就诊，诊断为原发性高血压2级（高危），建议规律服用氨氯地平片5mgqd，低盐饮食，定期复查”，与自述基本一致。

二、入所后健康监测与诊疗过程

（一）初期观察阶段（2023年5月12日-6月30日）：

根据《看守所在押人员医疗管理规定》，医务室每日早晚两次测量生命体征并记录。监测数据显示：血压波动于145-162/90-102mmHg（均值152/96mmHg），心率68-85次/分（均值76次/分）；主诉“偶有晨起头晕，无头痛、胸闷、胸痛”；饮食、睡眠、二便正常；监室管教反馈其情绪稳定，无异常行为。

（二）症状加重与首次处置（2023年7月12日）：

当日14时许，在押人员自述“头晕加重，伴颈部发紧”，值班医生查体：血压172/105mmHg，心率92次/分，未闻及心脏杂音；立即予坐位休息，舌下含服硝苯地平缓释片10mg，30分钟后复测血压158/98mmHg，头晕缓解；医嘱调整为“苯磺酸氨氯地平片5mgqd（晨起空腹）”，并加强血压监测（每日早、中、晚三次）。

（三）突发症状与转院救治（2023年7月20日）：

7时15分，监室报告“张某某卧床呻吟，呼吸急促”；医务室接诊时查体：面色苍白，大汗，血压168/108mmHg，心率112次/分，律齐，未闻及奔马律；主诉“胸骨后压榨性闷痛，持续约10分钟未缓解”。立即启动应急预案：1.平卧位，持续低流量吸氧（2L/min）；2.舌下含服硝酸甘油0.5mg；3.建立静脉通道（0.9%氯化钠注射液100ml维持）；4.同步联系XX市第三人民医院（驻所合作医院）急诊科会诊。7时45分，120救护车接入院，急查心电图示“窦性心动过速（心率118次/分），ST段Ⅱ、Ⅲ、aVF导联压低0.1mV，T波倒置”；心肌酶谱（肌钙蛋白I0.03ng/ml，肌酸激酶同工酶18U/L）未见升高；心脏彩超提示“左室壁轻度增厚（室间隔11mm，左室后壁10mm），左室射血分数（LVEF）65%”；初步诊断“高血压性心脏病、不稳定型心绞痛待排”。予“美托洛尔片25mgbid控制心率，单硝酸异山梨酯缓释片40mgqd改善冠脉供血，氨氯地平片5mgqd降压”，住院观察3天，症状缓解后于7月23日转回看守所医务室继续治疗。

（四）近期诊疗情况（2023年7月24日至今）：

1.生命体征监测：血压波动于135-148/88-95mmHg（均值142/92mmHg），心率68-82次/分（均值75次/分）；

2.症状记录：偶诉“活动后（如整理内务、队列训练）轻度胸闷，休息5分钟内缓解，无胸痛、黑矇、晕厥”；

3.辅助检查：7月28日复查心电图（十二导联）示“窦性心律，心率76次/分，ST段Ⅱ、Ⅲ、aVF导联压低0.05mV（较前改善）”；8月2日查空腹血糖5.6mmol/L，血脂（总胆固醇5.8mmol/L，低密度脂蛋白3.9mmol/L）；

4.用药调整：8月5日心内科专家（XX市第三人民医院王某某主任医师）远程会诊建议“加用替米沙坦片40mgqd（晨服）联合降压，目标血压＜140/90mmHg；继续美托洛尔片25mgbid（监测心率≥55次/分）；加用阿托伐他汀钙片20mgqn调节血脂”；

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