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手术室病历记录标准流程

一、概述

手术室病历记录是医疗质量管理的重要组成部分，直接关系到患者的诊疗安全和医疗纠纷的处理。规范的病历记录标准流程能够确保医疗信息的完整性、准确性和及时性，为临床决策和医疗研究提供可靠依据。本流程旨在指导医护人员在手术过程中和术后阶段，按照统一标准进行病历记录，具体包括术前准备、手术过程记录、术后观察及护理等环节。

二、术前准备阶段病历记录

（一）基本信息记录

1.患者基本信息：姓名、性别、年龄、住院号、手术日期等。

2.主诉与现病史：简要记录患者就诊原因及当前病情。

3.既往病史：包括手术史、过敏史、慢性病史等。

（二）术前检查与评估

1.实验室检查：血常规、生化指标、凝血功能等关键数据。

2.影像学检查：CT、MRI、X光片等报告摘要及关键发现。

3.心电图检查：记录心率、心律等指标。

4.评估结果：记录术前评估结论，如手术风险等级、麻醉方案等。

（三）术前医嘱

1.药物医嘱：术前用药种类、剂量及用法。

2.其他医嘱：如禁食水时间、皮肤准备等。

三、手术过程记录

（一）麻醉记录

1.麻醉方式：全身麻醉、椎管内麻醉等。

2.麻醉药物：记录用药名称、剂量及给药时间。

3.麻醉期间监测：血压、心率、血氧饱和度等关键指标。

（二）手术步骤记录（StepbyStep）

1.切口选择与消毒：记录切口部位、消毒范围及消毒液种类。

2.组织分离与操作：分步骤记录手术关键操作，如器官暴露、缝合等。

3.术中并发症处理：如出血、感染等情况的应对措施及效果。

4.术中用药记录：记录术中输血、输液及特殊药物使用情况。

（三）手术结束记录

1.手术时间：记录手术开始及结束时间。

2.术中出血量：估算或实测出血量。

3.术后标本处理：记录切除标本的名称、数量及送检情况。

四、术后观察与记录

（一）生命体征监测

1.记录术后1小时内每15分钟的生命体征（血压、心率、呼吸、体温）。

2.记录术后24小时内每小时的生命体征变化。

（二）术后医嘱

1.药物医嘱：止痛药、抗生素等用药方案。

2.护理医嘱：如体位要求、伤口护理、饮食指导等。

（三）术后并发症记录

1.记录术后出现的异常情况，如发热、伤口渗血等。

2.记录处理措施及效果。

五、病历封存与归档

（一）记录完整性检查

1.核对术前、术中、术后所有记录是否完整。

2.确认无遗漏关键信息。

（二）病历签名与审核

1.记录者签名及日期。

2.负责医师审核签名。

（三）归档流程

1.按医院规定将病历装订成册。

2.送至病案室统一存档。

**一、概述**

手术室病历记录是医疗质量管理的重要组成部分，直接关系到患者的诊疗安全和医疗纠纷的处理。规范的病历记录标准流程能够确保医疗信息的完整性、准确性和及时性，为临床决策和医疗研究提供可靠依据。本流程旨在指导医护人员在手术过程中和术后阶段，按照统一标准进行病历记录，具体包括术前准备、手术过程记录、术后观察及护理等环节。规范的记录不仅有助于保障患者安全，也是医疗质量持续改进的基础。记录应客观、真实，避免主观臆断和模糊不清的描述。

**二、术前准备阶段病历记录**

（一）基本信息记录

1.患者基本信息：准确记录患者姓名、性别、年龄、住院号、床号、手术日期及时间、手术室编号等。确保信息与患者身份标识一致，防止混淆。

2.主诉与现病史：清晰记录患者就诊的主要原因（主诉），以及当前的具体症状、体征和发展变化（现病史）。例如，记录疼痛的性质、程度、持续时间，或发热的起始时间、体温变化等。

3.既往病史：详细记录患者过去的手术史（包括手术名称、时间、医院等）、过敏史（药物、食物、其他过敏原及反应）、慢性病史（如高血压、糖尿病、心脏病等）、传染病史、家族病史等。对重要病史需注明当前控制情况。

（二）术前检查与评估

1.实验室检查：系统记录术前完成的实验室检查结果，包括但不限于血常规（红细胞计数、白细胞计数、血小板计数等）、凝血功能（PT、APTT、INR等）、肝功能（ALT、AST、胆红素等）、肾功能（肌酐、尿素氮等）、电解质、血糖、传染病筛查（乙肝、丙肝、HIV、梅毒等）的关键数据。需注明检查日期及参考范围。

2.影像学检查：摘要记录CT、MRI、X光片、B超等影像学检查的主要发现和诊断。例如，CT显示“肝脏占位性病变，考虑肿瘤”；MRI提示“腰椎间盘突出”。重点记录与手术相关的阳性发现。

3.心电图检查：记录心电图的关键指标，如心率、心律（是否规则）、有无ST-T改变、心肌缺血表现等。注明检查日期。

4.评估结果：综合术前检查结果，由手术医师和麻醉医师共同评估患者的手术风险等级（如采用美国麻醉医师协会ASA分级），确定手术适应症，选择合适的麻醉方式和手术方案，并记录评估结论