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骨科术前讨论记录模板

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

住院号：[住院号]

入院日期：[具体日期]

术前诊断：[具体疾病名称]

一、病例汇报

主管医师详细汇报病史：患者[姓名]，因“[主要症状及持续时间]”入院。患者[具体时间]前无明显诱因出现[主要症状]，伴有[伴随症状]，症状逐渐加重，于[入院时间]来我院就诊，门诊以“[初步诊断]”收入我科。

既往史：患者既往有[列举既往疾病史，如高血压、糖尿病等]，分别于[时间]诊断为[疾病名称]，目前规律服用[药物名称及剂量]，病情控制[描述控制情况，如“良好”“欠佳”等]。否认[其他重要疾病史，如肝炎、结核等传染病史]。

个人史：生于[出生地]，久居本地，无疫区、疫水接触史，无烟酒等不良嗜好。

家族史：家族中无类似疾病及遗传性疾病史。

体格检查：体温[X]℃，脉搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血压[X]mmHg。一般情况可，神志清楚，精神可，全身皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。心肺听诊无明显异常。专科检查：[详细描述骨科专科情况，如受伤部位的外观、肿胀程度、压痛部位、关节活动度等]。

辅助检查：实验室检查，血常规示白细胞[X]×10?/L，血红蛋白[X]g/L，血小板[X]×10?/L；凝血功能正常；生化检查示肝肾功能、电解质基本正常，血糖[X]mmol/L，血脂[描述血脂情况]；传染病筛查阴性。影像学检查，X线片提示[描述X线所见，如骨折部位、骨折类型、骨质情况等]；CT检查进一步明确[补充CT检查的重要发现，如骨折的细节、周围组织情况等]；MRI检查显示[如有MRI检查，描述其对软组织、神经等结构的观察结果]。

目前诊断：[再次明确诊断，可根据检查结果修正诊断]

诊断依据：

1.患者有[主要症状]的临床表现。

2.专科检查有[相关阳性体征]。

3.影像学检查[列举支持诊断的影像学表现]。

二、术前准备情况

1.实验室检查：各项实验室检查已完善，结果如上述汇报。目前患者血常规、凝血功能、肝肾功能等指标基本符合手术要求，但血糖[如血糖异常，说明目前的处理措施及控制情况]。

2.影像学检查：X线、CT、MRI等检查已完成，清晰显示了病变部位的情况，为手术方案的制定提供了重要依据。

3.会诊情况：已请相关科室会诊，心内科会诊意见认为患者目前心脏功能可耐受手术，但术中需密切监测心率、血压等生命体征；内分泌科会诊建议调整降糖方案，将血糖控制在[目标范围]，目前正在按照会诊意见执行。

4.术前讨论：科室内部组织了术前讨论，对手术方案、可能出现的风险及应对措施进行了充分讨论。

5.患者及家属沟通：已向患者及家属详细交代病情、手术方案、手术风险及预后情况，患者及家属表示理解并签署了手术知情同意书。

6.术前准备：患者已完成备皮、皮试等术前准备工作，术前禁食禁水[具体时间]。手术器械、植入物等已准备齐全。

三、手术指征与禁忌证

手术指征

1.患者[疾病名称]诊断明确，保守治疗效果不佳，症状持续加重，严重影响患者的生活质量。

2.影像学检查显示[病变情况，如骨折移位明显、关节破坏严重等]，具备手术干预的解剖学基础。

3.患者身体状况基本能够耐受手术，经相关科室会诊评估，无绝对手术禁忌证。

手术禁忌证

1.患者目前存在[如血糖未控制理想等情况]，但经过积极的术前准备和治疗，有望在短期内达到手术要求。

2.患者年龄较大，手术耐受性相对较差，但通过全面的评估和积极的术前准备，可将手术风险控制在可接受范围内。

四、手术方案讨论

主刀医师提出手术方案

本次手术拟采用[手术名称]。具体手术步骤如下：

1.麻醉：选择[麻醉方式，如全身麻醉、硬膜外麻醉等]，麻醉成功后，患者取[合适体位，如仰卧位、侧卧位等]。

2.切口：于[手术部位]做[切口类型及长度]切口，依次切开皮肤、皮下组织、筋膜，注意保护周围神经、血管等重要结构。

3.显露病变部位：通过钝性和锐性分离，充分显露[病变部位，如骨折断端、关节病变处等]，清除局部血肿、坏死组织等。

4.处理病变：对于骨折患者，根据骨折类型和移位情况，采用[内固定方式，如钢板、螺钉、髓内钉等]进行固定，确保骨折端的稳定；对于关节病变患者，进行[关节清理、置换等操作]，恢复关节的正常结构和功能。

5.冲洗与缝合：用生理盐水反复冲洗手术切口，彻底止血，放置引流管，逐层缝合切口。

其他医师补充意见

医师A：手术过程中应特别注意保护[重要结构，如神经、血管等]，避免损伤。在进行内固定时，要确保内固定物的位置准确、牢固，防止术后出现松动、移位等情况。同时，要注意手术切口的缝合技巧，减少术后切口感染的风险。

医师B：对于患者的血糖问题，术中应加强监测，根据血糖变化及时调整胰岛素用量，维持血糖的稳定。另外，在