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角膜穿通伤伴玻璃体嵌顿的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，45岁，已婚，农民，因“左眼被玉米叶划伤后疼痛、畏光、视力下降2小时”于2025年3月15日14:00急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无眼部手术史及外伤史，否认药物过敏史。

（二）主诉与现病史

患者2小时前在田间劳作时，不慎被玉米叶划伤左眼，当即出现左眼疼痛，呈刺痛感，伴畏光、流泪，视物模糊，无头痛、恶心呕吐，无右眼不适。受伤后自行用干净毛巾擦拭眼部，症状无缓解，遂由家属陪同至我院急诊就诊。急诊行左眼裂隙灯检查示：左眼角膜颞下方可见一约3mm×2mm穿通伤口，伤口边缘不整齐，前房浅，房水混浊（++），可见玻璃体自伤口嵌顿，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射迟钝，眼底窥不清。急诊以“左眼角膜穿通伤伴玻璃体嵌顿”收入我科。患者自发病以来，精神紧张，食欲尚可，二便正常，睡眠欠佳。

（三）体格检查

体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg。神志清楚，精神紧张，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，左眼眼睑轻度痉挛，结膜混合充血（+++），角膜颞下方可见3mm×2mm穿通伤口，边缘不整齐，前房浅，房水混浊（++），玻璃体呈灰白色条索状自伤口嵌顿，表面可见少量纤维素性渗出，瞳孔圆，直径3mm，对光反射迟钝，右眼未见明显异常。耳鼻咽喉未见异常，颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.视力检查：左眼视力手动/眼前，右眼视力1.0。

2.眼压检查：左眼眼压8mmHg（正常范围10-21mmHg），右眼眼压15mmHg。

3.裂隙灯检查：左眼结膜混合充血（+++），角膜颞下方3mm×2mm穿通伤口，边缘不整齐，伤口处可见玻璃体嵌顿，前房浅，房水混浊（++），可见浮游物，虹膜纹理欠清，瞳孔圆，直径3mm，对光反射迟钝，晶状体透明。右眼裂隙灯检查未见明显异常。

4.眼底镜检查：左眼因角膜伤口、前房混浊及玻璃体嵌顿，眼底窥不清；右眼眼底视盘边界清，色淡红，C/D=0.3，视网膜平伏，黄斑中心凹反光存在。

5.眼部B超检查（2025年3月15日）：左眼玻璃体腔内可见点絮状回声，部分玻璃体与角膜伤口相连，提示玻璃体嵌顿，视网膜未见明显脱离征象，眼轴长度23.5mm。右眼B超未见明显异常。

6.血常规检查（2025年3月15日）：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L，各项指标均在正常范围内。

7.凝血功能检查（2025年3月15日）：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L，均正常。

8.肝肾功能、血糖检查：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，血肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，血糖5.2mmol/L，均正常。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与角膜穿通伤、前房炎症反应有关。

2.有感染的风险：与角膜伤口开放、玻璃体嵌顿、眼表屏障破坏有关。

3.焦虑：与担心眼部伤情预后、视力恢复情况及手术效果有关。

4.知识缺乏：与对角膜穿通伤伴玻璃体嵌顿的疾病知识、治疗方法、护理要点及术后注意事项不了解有关。

5.潜在并发症：角膜伤口愈合不良、眼内感染、视网膜脱离、继发性青光眼、外伤性白内障等。

（二）护理目标

1.患者眼部疼痛程度减轻或消失，疼痛评分≤3分（采用数字疼痛评分法，0-10分）。

2.患者住院期间未发生眼内感染，伤口顺利愈合。

3.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗与护理。

4.患者及家属掌握疾病相关知识、治疗方法、护理要点及术后注意事项。

5.患者未发生潜在并发症，或并发症得到及时发现与处理。

（三）护理措施

1.急性疼痛的护理措施：（1）评估患者疼痛程度，采用数字疼痛评分法每4小时评估一次并记录。（2）保持病室安静、光线柔和，避免强光刺激，减少眼部不适。（3）指导患者采取舒适体位，避免头部剧烈活动，防止伤口牵拉加重疼痛。（4）遵医嘱给予止痛药物，如布洛芬缓释胶囊0.3g口服，观察用药后疼痛缓解情况及有无不良反应。（5）给予心理疏导，分散患者注意力，如听轻音乐、与家属聊天等，减轻疼痛感受。

2.感染预防的护理措施：（1）严格执行无菌操作技术，进行眼部护理时，操作前后洗手，戴无菌手套。（2）遵医嘱按时给予抗生素眼药，如左氧氟沙