疾病护理查房脑血管意外.ppt

提问5:脑出血病人血压维持在多少?存在争鸣一种观点:200/120mmhg以下不需处理,以维持脑灌注压一种观点:控制在140/80mmhg以下第30页，共47页，星期日，2025年，2月5日提问6:避免颅内压升高的护理干预有哪些?抬高头部15—30度,改变病人体位时,动作应轻缓,避免突发的动作记录并评价出入液量是否平衡,维持24h的出入液量在平衡状态每日限制液体摄入量在1500ml左右,以免加剧脑水肿(禁食患者需补足生理需要量)避免病人情绪激动,用力咳嗽和排便若有发热,应设法控制病人的体温.第31页，共47页，星期日，2025年，2月5日提问7:如何做好排便的护理?保持排便通畅,防止便密的处理:腹部定期环行按摩;饮食中增加纤维素;开塞露小剂量定期使用防止便密;禁止灌肠.大便失禁及腹泻的处理,防止肛周皮肤红、肿、痛及糜烂:可以使用的干预措施为每次排便后用温水软布清洗肛周并拭干,肛周暴露同风和局部反复涂抹烧伤膏、护臀霜.第32页，共47页，星期日，2025年，2月5日提问8:如何进行病情监测1.神经系统评估2.每小时评估GCS和瞳孔反应,GCS评分每下降2分应及时报告医生3.观察神经反射及肢体活动变化,有异常及时报告.4.有条件监测颅内压5.监测进量和出量6.管道评估:评估管道完整性,有无移位,是否固定,是否通畅,局部皮肤情况7.每班和必要时评估皮肤并有记录,破损需有描述.8.评估病人安全情况第33页，共47页，星期日，2025年，2月5日疾病护理查房脑血管意外第1页，共47页，星期日，2025年，2月5日急诊病人入院时快速评估1.遵循G-A-B-C-D2.G一般状况:病人意识不清3.A气道评估:无异常4.B呼吸评估:无异常5.C循环脑罐注评估:血压高,有颅高压的危险6.D药物和诊断性评估:入院前未用药,头颅CT提示:脑出血,医疗初步诊断:脑出血7.管道评估：无第2页，共47页，星期日，2025年，2月5日急诊入院时主要关注的问题意识障碍避免颅内压升高第3页，共47页，星期日，2025年，2月5日入院时急救护理措施安置患者绝对卧床休息，头部抬高15-30°,避免搬动,避免各种刺激.3L/min吸氧,心电监护保持颈部和躯干呈一直线，防止颈部扭曲,避免颈部过度屈曲和伸展,备吸引器于床旁,保持呼吸道通畅。按医嘱准确使用脱水降压药物，避免颅内压增高的因素。完善床边心电图,各项血尿标本检查予以留置导尿严密监测神志\意识\生命体征\尿量\心率\心律\辅助检查结果第4页，共47页，星期日，2025年，2月5日入院后综合护理评估一般资料病史资料评估症状评估资料体征评估资料辅助检查评估资料即往史评估资料第5页，共47页，星期日，2025年，2月5日一般资料的评估1.患者,女性56岁,退休2.突发右侧肢体活动不利2小时急诊入院3.家属护送入院4.医疗诊断:脑出血,高血压病3级极高危第6页，共47页，星期日，2025年，2月5日病史评估资料2小时前无明显诱因下在休息时突发右侧肢体活动不利,言语含糊未发现呕吐,呈模糊状态.即往高血压病史二十余年.近来未服药，未检测血压。第7页，共47页，星期日，2025年，2月5日症状评估资料

意识不清,无恶心呕吐,无四肢抽搐,无烦躁不安第8页，共47页，星期日，2025年，2月5日体征评估资料1.T36.3度,P84次/分,R240次/分,BP176/105mmhg2.神志模糊,呼之能应,言语含糊，双瞳孔等大等圆约3.0mm,对光反应灵敏.3.颈软,气管居中4.右巴氏征阳性，右侧肢体肌力0级。第9页，共47页，星期日，2025年，2月5日辅助检查资料头颅CT示:左侧基底节区脑出血,左侧脑室受压心电图:无明显异常第10页，共47页，星期日，2025年，2月5日既往史评估资料既往发现血压高,未予以规范诊疗,未监测血压第11页，共47页