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心房扑动大病历模板

一、一般情况

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

职业：[职业]

婚姻状况：[婚姻状况]

民族：[民族]

出生地：[出生地]

现住址：[现住址]

入院日期：[入院日期]

记录日期：[记录日期]

病史陈述者：患者本人（可靠）

二、主诉

反复心悸、胸闷[X]年，加重[X]天。

三、现病史

患者于[具体时间]前无明显诱因出现心悸、胸闷症状，呈间歇性发作，每次发作持续数分钟至数小时不等，发作时无明显胸痛、黑矇、晕厥等不适，未予重视及诊治。此后上述症状反复发作，发作频率逐渐增加，发作持续时间亦逐渐延长。

[X]天前，患者因劳累后上述症状再次发作，且较前明显加重，心悸持续不缓解，伴有胸闷、气促，活动耐力明显下降，爬一层楼梯即感呼吸困难，休息后症状稍缓解。为进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“心房扑动”收入院。

自起病以来，患者精神、睡眠欠佳，食欲减退，大小便正常，体重无明显变化。

四、既往史

既往有高血压病史[X]年，最高血压达[具体血压值]mmHg，平时规律服用“[降压药名称]”降压治疗，血压控制尚可。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认重大外伤、手术史，否认输血史，否认食物及药物过敏史。

五、个人史

生于原籍，久居本地，无外地长期居住史。吸烟[X]年，平均[X]支/日，未戒烟；偶尔饮酒，量不多。无疫水接触史，无放射性物质及毒物接触史。生活规律，无特殊不良嗜好。

六、家族史

家族中无类似疾病患者，否认家族性遗传病史。

七、体格检查

1.生命体征

-体温：[具体体温值]℃

-脉搏：[具体脉搏值]次/分，心律不齐，可闻及明显的“F”波

-呼吸：[具体呼吸值]次/分

-血压：[具体血压值]mmHg

2.一般情况

发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。

3.皮肤黏膜

全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

4.头部及其器官

头颅无畸形，头发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[具体直径值]mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。

5.颈部

颈软，无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大。

6.胸部

胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。

7.心脏

心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第[具体肋间]肋间锁骨中线内[具体距离]cm处，无震颤及心包摩擦感。心界无扩大，心率[具体心率值]次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，可闻及明显的心房扑动波（“F”波），各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

8.腹部

腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约[具体次数]次/分。

9.脊柱四肢

脊柱无畸形，活动自如，四肢关节无红肿、疼痛，双下肢无水肿。

10.神经系统

生理反射存在，病理反射未引出。

八、实验室及辅助检查

1.血常规

血红蛋白：[具体数值]g/L，红细胞计数：[具体数值]×1012/L，白细胞计数：[具体数值]×10?/L，中性粒细胞百分比：[具体百分比]%，淋巴细胞百分比：[具体百分比]%，血小板计数：[具体数值]×10?/L。

2.凝血功能

凝血酶原时间（PT）：[具体数值]秒，国际标准化比值（INR）：[具体数值]，活化部分凝血活酶时间（APTT）：[具体数值]秒，纤维蛋白原（FIB）：[具体数值]g/L。

3.生化检查

肝功能：谷丙转氨酶（ALT）：[具体数值]U/L，谷草转氨酶（AST）：[具体数值]U/L，总胆红素（TBIL）：[具体数值]μmol/L，直接胆红素（DBIL）：[具体数值]μmol/L，间接胆红素（IBIL）：[具体数值]μmol/L。

肾功能：血肌酐（Scr）：[具体数值]μmol/L，尿素氮（BUN）：[具体数值]mmol/L。

血脂：总胆固醇（TC）：[具体数值]mmol/L，甘油三酯（TG）：[具体数值]mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）：[具体数值]mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）：[具体数值]mmol/L。

心肌损伤标志物：肌钙蛋白I（cTnI）：[具体数值]ng/ml，肌酸激酶同工酶（CK-MB）：[具体数值]U/L。

4.心电图

心房扑动，心房率约[具体数值]次/分，心室率约[具体数值]次/分，部分呈2:1下传。

5.心脏超声

左心房内径：[具体数值]mm，左心室内径：[具体数值]mm，室间隔厚度：[具体数值]mm，左室后壁厚度：[具体数值]mm，射血分数（EF）：[具体百分比]%。心脏各