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医院2025年关于医疗机构依法执业自查报告

为深入贯彻落实《医疗机构管理条例》《执业医师法》《护士条例》等相关法律法规，进一步规范我院执业行为，提升医疗服务质量，保障医疗安全，我院于[自查时间段]对依法执业情况进行了全面、深入的自查。现将自查情况报告如下：

一、自查工作组织与开展

（一）成立自查工作领导小组

我院高度重视依法执业自查工作，成立了以院长为组长，各分管副院长为副组长，医务科、护理部、院感科、药剂科、财务科等相关职能科室负责人为成员的依法执业自查工作领导小组。领导小组下设办公室，负责自查工作的组织协调、资料收集、情况汇总等日常工作。

（二）制定自查工作方案

根据相关法律法规和上级主管部门的要求，结合我院实际情况，制定了详细的《[医院名称]2025年依法执业自查工作方案》，明确了自查工作的目标、范围、内容、方法和步骤，确保自查工作有计划、有组织、有步骤地进行。

（三）开展自查培训与动员

组织召开了依法执业自查工作动员大会，院长在会上作了动员讲话，强调了依法执业的重要性和必要性，要求全体员工高度重视自查工作，积极配合，确保自查工作取得实效。同时，邀请了卫生监督部门的专家对自查工作进行了专题培训，详细解读了相关法律法规和自查标准，使全体员工明确了自查工作的重点和要求。

（四）全面开展自查工作

各科室按照自查工作方案的要求，认真开展了自查自纠工作。自查过程中，采取科室自查与医院抽查相结合、现场检查与资料审查相结合的方式，对医院的执业登记、人员资质、医疗技术、药品管理、医疗文书、院感防控等方面进行了全面、细致的检查。对发现的问题，及时进行了记录和整理，并提出了整改措施和整改期限。

二、自查内容及结果

（一）执业登记情况

1.登记事项：我院严格按照《医疗机构管理条例》的规定，依法取得了《医疗机构执业许可证》，并按照核准登记的诊疗科目开展诊疗活动。执业登记事项发生变更时，及时向卫生健康行政部门申请办理了变更登记手续。经自查，我院执业登记事项与实际相符，未发现超范围执业的情况。

2.牌匾与标识：医院的牌匾、标识等与执业登记的名称相符，未使用未经核准登记的名称、标识开展诊疗活动。同时，在医院显著位置悬挂了《医疗机构执业许可证》、诊疗科目、收费标准等信息，方便患者就医。

（二）人员资质情况

1.医师资质：我院现有医师[X]名，均取得了《医师资格证书》和《医师执业证书》，且执业地点、执业类别、执业范围与注册内容相符。其中，[具体数量]名医师进行了多点执业备案，均符合相关规定。经自查，未发现医师超范围执业、非法行医等情况。

2.护士资质：现有护士[X]名，均取得了《护士执业证书》，且注册有效期内。护士在执业过程中，严格遵守护理操作规程，认真履行护理职责。同时，医院定期组织护士进行业务培训和考核，不断提高护士的专业技术水平和服务质量。

3.其他卫生技术人员资质：医院的药师、技师等其他卫生技术人员均取得了相应的专业技术资格证书，并在注册有效期内从事相应的工作。各科室严格按照规定对卫生技术人员进行管理，定期组织业务学习和考核，确保其具备相应的专业技能和服务能力。

（三）医疗技术管理情况

1.医疗技术分类管理：我院严格按照《医疗技术临床应用管理办法》的要求，对医疗技术进行了分类管理。建立了医疗技术临床应用管理制度，明确了医疗技术临床应用的准入、评估、监管等流程。对限制类医疗技术，严格按照规定进行了备案，并定期进行评估和审核。经自查，我院开展的医疗技术均符合相关规定，未发现违规开展限制类医疗技术的情况。

2.新技术、新项目管理：医院鼓励开展新技术、新项目，但严格遵循科学、安全、有效、经济、符合伦理的原则。开展新技术、新项目前，组织相关专家进行了论证和评估，并向医院伦理委员会申请伦理审查。经审查通过后，按照规定向卫生健康行政部门备案。在新技术、新项目开展过程中，加强了监测和管理，确保医疗安全。经自查，我院开展的新技术、新项目均经过了严格的审批和管理，未发现违规开展的情况。

（四）药品管理情况

1.药品采购与验收：医院严格按照《药品管理法》的规定，从具有合法资质的药品生产企业、药品经营企业采购药品。采购药品时，严格审核供货企业的资质和药品的质量，索取并保存了相关的证明文件和票据。药品到货时，严格按照规定进行验收，确保药品的数量、质量、规格等符合要求。

2.药品储存与养护：医院设有专门的药房和药库，配备了相应的储存设备和设施，确保药品储存环境符合要求。药品按照剂型、用途、有效期等进行分类存放，并定期进行盘点和养护，防止药品过期、变质。同时，建立了药品效期管理制度，对近效期药品进行重点管理，确保患者用药安全。

3.药品调配与使用：药房工作人员严格按照处方调配药品，做到“四查十对”。调配好的药品，在发给患者前