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医院病情告知制度

一、病情告知基本原则

病情告知是医疗机构履行法定责任、保障患者知情同意权的核心环节，需严格遵循以下原则：

（一）依法依规原则

严格依据《中华人民共和国民法典》《医疗机构管理条例》《医疗纠纷预防和处理条例》《病历书写基本规范》等法律法规及部门规章实施，确保告知内容、程序符合法律要求，避免因告知瑕疵引发法律风险。

（二）全面准确原则

告知内容应涵盖疾病诊断、治疗方案、风险预后、费用信息等关键要素，确保信息真实、客观、无隐瞒。对尚未明确的诊断（如“待排查”“考虑”等）需如实说明，避免使用模糊或误导性表述。

（三）及时有效原则

根据患者病情发展阶段动态调整告知时机：门诊患者初诊时完成首次告知；住院患者入院24小时内完成初步病情告知；围手术期患者需在术前48小时（急诊手术除外）完成详细告知；危重症患者需在病情变化后30分钟内启动告知程序，后续根据病情演变补充告知。

（四）尊重意愿原则

充分尊重患者的自主决策权，优先听取患者本人对病情知情的意愿。对明确表示“不希望了解病情”的患者，应与其近亲属沟通并签署《患者拒绝知情同意书》，但需确保近亲属充分知情并履行决策责任。

（五）保护隐私原则

告知过程应在独立、安静的场所进行（如医生办公室、病房单独区域），避免无关人员在场。涉及患者隐私的信息（如传染病史、遗传病史等）需严格限制知情范围，仅向患者本人或其授权的近亲属披露。

二、病情告知主体及职责

病情告知实行“主责医师负责制”，根据患者病情复杂程度分级实施：

（一）经治医师（住院医师/主治医师）

1.负责对一般病情患者（非危重症、非复杂手术、非特殊检查治疗）进行首次告知，内容包括初步诊断、拟行检查/治疗方案（如抽血化验、常规影像学检查、普通药物治疗等）、可能的不适反应（如药物副作用、检查时的轻微疼痛）及注意事项。

2.记录告知过程于病历（含电子病历），重点标注患者/近亲属的疑问及回应，确保记录完整、清晰。

（二）上级医师（副主任医师及以上）

1.对复杂病情患者（如疑难病例、重大手术、高风险检查/治疗、多器官功能障碍等）进行二次确认告知，重点说明诊断依据、治疗方案的选择理由（如循证医学证据、患者个体差异适配性）、潜在风险（如手术死亡率、严重并发症发生率）及替代方案的优缺点（如保守治疗与手术治疗的疗效对比）。

2.参与医患沟通争议处理，对患者/近亲属提出的质疑进行专业解释，必要时组织多学科会诊（MDT）共同完成告知。

（三）科主任/医疗组长

1.对危重症患者（如心跳呼吸骤停、脓毒症休克、急性心梗等）、涉及伦理争议的病例（如终末期患者放弃治疗、实验性医疗等）进行终末审核，确保告知内容符合医学伦理及医院伦理委员会意见。

2.协调医务部门介入特殊情形处理（如近亲属意见分歧、无自主决策能力患者的紧急救治等）。

三、病情告知对象及顺序

病情告知对象按以下顺序优先确定，特殊情形除外：

（一）患者本人（完全民事行为能力）

1.患者年满18周岁且精神状态正常（经评估无认知障碍、无精神疾病急性发作），为第一告知对象。

2.需确认患者本人是否主动要求了解病情；对文化程度较低或语言障碍患者，应使用通俗语言或借助翻译工具（如方言翻译、手语翻译）确保理解。

（二）近亲属（患者无完全民事行为能力或明确拒绝知情）

1.近亲属范围按《民法典》规定，顺序为：配偶、子女、父母；兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女。

2.同一顺序存在多名近亲属时，需明确主要决策人（优先选择与患者共同生活、熟悉患者意愿的亲属），避免因意见分歧延误治疗。

3.近亲属为未成年人或无民事行为能力者，由其法定监护人（如父母）代为行使知情权。

（三）授权委托人（患者提前书面授权）

1.患者可在清醒状态下签署《授权委托书》，指定非近亲属（如朋友、律师）作为委托人，需注明委托事项（如病情告知、治疗决策）及委托期限。

2.授权委托书需经医院医务部门审核，确认签名真实性（必要时公证）后方可生效。

（四）医疗机构负责人或被授权人（无近亲属且无授权委托人）

1.适用于“三无患者”（无姓名、无家属、无联系方式）或无法联系到近亲属的紧急情况。

2.由经治医师提出申请，科主任审核后报医务部门，由医务部门负责人或其授权的医疗管理人员作为临时告知对象，履行紧急救治决策职责。

四、病情告知具体内容

病情告知内容需根据患者病情阶段及诊疗措施类型动态调整，涵盖以下核心要素：

（一）一般病情告知内容（非手术、非特殊检查治疗患者）

1.疾病诊断信息：包括初步诊断（如“肺炎”）、待排查诊断（如“需排