奴卡菌肺炎专题知识讲座.pptxVIP

肺奴卡菌病

奴卡菌

奴卡菌是革兰染色阳性、需氧性丝状细菌，弱抗酸性，广泛分布于土壤、腐生物及水中，可通過呼吸道、破损皮肤、伤口、消化道進入体内，當多种原因使机体抵御力減少時可引起发病。原则抗酸（3%盐酸）染色阴性，弱抗酸（1%硫酸）染色阳性。

重要致病的有4种：星形奴卡菌、皮疽奴卡菌、豚鼠奴卡菌和巴西奴卡菌，我国以星形奴卡菌最常見。

重要病理变化為化脓性肉芽肿伴大量中性粒细胞、浆细胞、组织细胞浸润，组织壞死并形成脓肿，且趋于融合，在脓肿内可发現菌丝。

肺奴卡菌病

肺奴卡菌病是由奴卡菌侵犯人体引起的少見但严重的化脓性肉芽肿性疾病，临床体現缺乏特性性，常体現為急性、亚急性、慢性（壹般3W以上）局限性或播散性化脓性疾病，多有发热、咳嗽、咳痰、胸闷等症状，累及胸膜可出現胸痛，大概1/3會出現胸腔积液，其中以脓性胸腔积液居多，很少数會与支气管或胸壁相连形成瘘管從而形成脓气胸。

奴卡菌為条件致病菌，常見于免疫缺陷或免疫损害病人，如器官移植、惡性肿瘤、慢性肺部病变、糖尿病、酗酒、HIV感染、長期使用激素和免疫克制剂等。

近年来由于激素和免疫克制剂的广泛应用，奴卡菌病的发病率呈上升趋势。

临床体現

呼吸道症状：咳嗽，開始為干咳無痰，继而产生黏脓性痰，也可在痰中带血，若有空洞形成，可有大量咯血，呼吸困难等。

全身症状：发热、盗汗、胸痛、消瘦、全身不适，体温在38～40℃之间。

經血型播散可侵犯中枢神經系统、皮肤、眼、关节等引起有关系统的临床症状。以脑脓肿及局部皮肤侵犯最常見。

试验室检查

外周血白细胞计数及中性粒细胞分类大多增高

生化检查是低蛋白血症。

常見影像变化

1）局限或弥漫性肺部浸润影：可為磨玻璃影、斑片影，大部分实变為主。

2）單個或多种結节、团块影：結节大小不等，初期可見粟粒样結节，大部分為较大結节影，甚至团块影。

3）空洞：因病变為化脓性感染，病灶壞死排出，空洞常見。

4）胸腔积液常見，纤维钙化少見。

5）病灶分布以肺野外带為主，中下肺野较明显

影像变化

弥漫片状、結节影，其内見多发大小不等空洞影，肺野外带為主，双侧胸腔积液

乙肝有关性膜增殖性肾小球肾炎5年，服用激素及免疫克制剂

治疗前

治疗後

影像变化

多发結节，甚至团块影，厚壁空洞，肺野外侧带為主

影像变化

双肺多发大小不等空洞

姚善新

影像变化

左上肺大片实变、胸腔积液

特发性血小板減少性紫癜10月余，壹直使用强的松

影像变化

大片实变、多发結节、空洞、胸腔积液

多发結节、其中結节内有1小空洞，

結节以肺野外侧带為主

影像变化

支气管扩张基础疾患合并肺奴卡菌病，支气管扩张及管壁增厚

肾炎综合征及醫源性库欣综合征患者，左下肺团块影及胸腔积液，右肺晕轮征，治疗後团块影吸取明显

影像变化

诊断

如下状况需考虑奴卡菌病：

有慢性消耗性疾病，長期应用激素、免疫克制剂、抗癌药物史；

近期有外伤、皮肤破损或手术史并接触過污染环境；

不明原因的发热，WBC增高，应用广谱抗生素無效；

影像學可以有多种体現同步存在，可体現為結节、斑片、实变影、空洞、团块影、胸腔积液；

生化检查有低蛋白血症。

确诊依赖痰、呼吸道分泌物或胸液培养以及肺活组织病理检查。

鉴别诊断

肺結核：結核影像变化，結核分枝杆菌抗酸性强，不易脱色，用弱抗酸染色法可辨别诺卡菌属与分枝杆菌属。

金葡菌肺炎：感染時壹般血象较高，广谱抗生素治疗有效，肺部為浸润性变化，多呈双侧广泛分布，多发小脓肿，空洞多見、胸腔积液少見。

真菌感染：“晕征”：软组织密度結节或肿块周围的晕状磨玻璃密度影，低于中央結节，但高于正常肺组织）。

“空气半月征”：圆形肺浸润伴中心壞死和周围新月状或环形空洞。

鉴别诊断

治疗

敏感药物包括磺胺类、氨基糖苷类、部分頭孢菌素类、碳青霉烯类和喹诺酮类，可以單用或联用。

首选复方磺胺甲噁唑：起始15mg/kg•dq6h/q8h，维持量5-10mg/kg•dq6h/q8h（1月後逐渐減量）。

磺胺過敏或有禁忌者可使用米诺环素(100～200mgbid)。

免疫功能正常的單纯肺部感染，疗程3~6個月，而存在免疫克制及血型播散者，疗程需达1年以上。

其他有效的药物包括阿米卡星、頭孢派酮／他唑巴坦、亚胺培南、頭孢曲松、利奈唑胺等。

预後：

预後与患者的基础疾病、治疗及時与否及有無全身播散有关。

壹般基础疾病较重、继发性感染及合并脑脓肿者预後较差。

若仅有奴卡菌肺部感染、症状轻症壹般可治愈，死亡率约為7.6%～12%，合并脑脓肿等者死亡率可高达90%。

初期诊断、初期治疗是減少死亡率的关键。

謝謝各位！