宫腔镜手术知情同意书.docxVIP

宫腔镜手术知情同意书

患者姓名：________性别：________年龄：________病历号：________

一、手术必要性及目的

宫腔镜手术是通过将带有光源和成像系统的纤维内镜经阴道、宫颈置入宫腔，直接观察宫腔形态、内膜情况及输卵管开口，并可在镜下进行组织活检、息肉切除、粘连分离等操作的微创技术。其主要目的包括但不限于：

1.明确诊断：针对异常子宫出血（如经期延长、经量增多、绝经后出血）、超声/磁共振提示的宫腔占位（息肉、黏膜下肌瘤、子宫内膜增厚）、反复流产或胚胎停育（排查宫腔粘连、子宫畸形）、子宫输卵管造影提示的输卵管梗阻（评估宫腔内病变对输卵管的影响）等情况，通过直视观察及组织病理学检查明确病因。

2.治疗干预：对已明确的宫腔病变（如子宫内膜息肉、子宫黏膜下肌瘤≤5cm、宫腔粘连、子宫纵隔、胚物残留）进行镜下切除、分离或取出，以改善症状（如止血）、恢复宫腔正常解剖结构（如纠正纵隔）、提高妊娠成功率（如分离粘连后改善胚胎着床环境）。

二、适应症与禁忌症

（一）适应症（需同时满足以下条件）

1.异常子宫出血：经规范药物治疗（如激素治疗、止血药物）3个月经周期无效或反复发作，或出血量大导致贫血（血红蛋白＜80g/L）需尽快明确病因。

2.宫腔占位性病变：超声提示子宫内膜息肉（直径＞1cm）、黏膜下肌瘤（根据FIGO分型为0-2型）、子宫内膜增厚（绝经后内膜厚度＞5mm，或育龄期内膜厚度＞14mm且回声不均）。

3.宫腔形态异常：子宫输卵管造影或超声提示子宫纵隔、鞍状子宫等畸形，需评估是否影响妊娠或导致反复流产。

4.宫腔内异物：人工流产或分娩后可疑胚物残留（超声提示宫腔内高回声团伴血流信号）、宫内节育器异位或断裂残留。

5.辅助生殖术前评估：拟行试管婴儿等辅助生殖技术前，需排除宫腔粘连、内膜炎等影响胚胎着床的因素。

（二）禁忌症

1.绝对禁忌症（存在以下任一情况则禁止手术）：

-急性或亚急性生殖道感染（如滴虫性阴道炎、急性宫颈炎、子宫内膜炎，表现为阴道分泌物异常伴异味、下腹压痛、发热等）；

-心、肺、肝、肾等重要脏器功能衰竭（如NYHA心功能分级Ⅳ级、严重肝性脑病、肌酐＞442μmol/L），无法耐受麻醉及手术；

-严重凝血功能障碍（如血小板＜50×10?/L、国际标准化比值＞1.5且未纠正），可能导致术中大出血；

-妊娠期（明确诊断的宫内妊娠，或血β-HCG阳性未排除妊娠），除非为治疗难免流产或胚物残留；

-宫颈恶性肿瘤未行手术治疗，或宫颈癌分期≥ⅡB期，经阴道操作可能导致肿瘤播散。

2.相对禁忌症（需经多学科评估后谨慎决定）：

-宫颈严重狭窄或坚硬（如宫颈锥切术后、放疗后），无法安全扩张至宫腔镜所需直径（通常需扩张至5-9mm）；

-子宫过度前倾或后屈（超声提示宫体与宫颈夹角＜60°），可能导致镜体置入困难或增加子宫穿孔风险；

-子宫体积过大（如子宫腺肌病导致子宫增大如孕12周以上），宫腔深度＞12cm，灌流液吸收过多风险增加；

-严重高血压（收缩压＞160mmHg或舒张压＞100mmHg）或未控制的糖尿病（空腹血糖＞10mmol/L），可能影响术中循环稳定或术后愈合。

三、术前准备及注意事项

（一）必需检查项目（需在术前7日内完成）

1.实验室检查：血常规（重点关注血红蛋白、血小板）、凝血功能（PT、APTT、纤维蛋白原）、血型（备血用）、传染病四项（乙肝、丙肝、梅毒、HIV）、肝肾功能、空腹血糖；

2.影像学检查：经阴道超声（评估子宫大小、内膜厚度、占位位置及血流）、心电图（筛查心律失常或心肌缺血）；

3.专科检查：阴道分泌物常规（清洁度需≤Ⅱ度，无滴虫、霉菌及线索细胞）、宫颈TCT+HPV（排除宫颈病变）；

4.特殊情况加查：

-绝经后患者或内膜增厚＞12mm：肿瘤标志物（CA125、HE4）；

-心功能异常者：心脏超声或24小时动态心电图；

-肺功能异常者：胸部CT或肺功能测试。

（二）术前准备流程

1.阴道准备：术前3日开始，每日1次阴道擦洗（使用0.5%聚维酮碘溶液），若合并细菌性阴道病（线索细胞阳性），需术前口服甲硝唑400mgbid×7日；

2.宫颈预处理：

-未生育或宫颈坚韧患者：术前12小时阴道后穹窿放置米索前列醇400μg（需排除前列腺素过敏史），或术前2小时口服戊酸雌二醇4mg（连续3日）软化宫颈；

-绝经后患者：术前1周开始口服结合雌激素0.6