角膜斑翳护理个案.docxVIP

角膜斑翳护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者一般资料

患者女性，68岁，因“右眼视力下降伴眼干涩、异物感3月余，加重1周”于2025年7月10日入院。患者既往有2型糖尿病病史12年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5gpobid）联合格列齐特缓释片（60mgpoqd）控制血糖，空腹血糖波动在7.0-8.5mmol/L，餐后2小时血糖未规律监测；高血压病史8年，口服硝苯地平控释片（30mgpoqd），血压控制在140-150/85-95mmHg。否认药物过敏史，否认眼部手术史及外伤史，无吸烟、饮酒史。

（二）主诉与现病史

患者3个月前无明显诱因出现右眼视力逐渐下降，伴眼干涩、异物感，无眼痛、畏光、流泪及分泌物增多，未予重视。1周前上述症状加重，右眼视力下降明显，影响日常生活，遂来我院眼科就诊。门诊查右眼视力0.1，左眼视力0.8；右眼结膜轻度充血，角膜中央可见约3mm×4mm灰白色斑翳，边界较清晰，表面欠光滑，角膜荧光素染色（-）；前房深浅正常，房闪（-），瞳孔圆，直径约3mm，对光反射灵敏；晶状体轻度混浊，眼底窥不清。门诊以“右眼角膜斑翳、2型糖尿病、高血压病2级（很高危组）”收入院。患者自发病以来，精神、食欲、睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化。

（三）身体评估

1.生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压145/90mmHg。

2.全身情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无苍白，巩膜无黄染。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音正常。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

3.眼部专科检查：

（1）视力检查：右眼裸眼视力0.1，矫正视力0.2（-3.00DS）；左眼裸眼视力0.8，矫正视力1.0（-1.50DS）。

（2）眼压检查：右眼眼压15.3mmHg，左眼眼压14.8mmHg（非接触式眼压计测量）。

（3）眼前节检查：右眼结膜轻度充血（++），角膜中央可见3mm×4mm灰白色斑翳，密度中等，边界较清，表面欠光滑，角膜缘血管轻度增生；角膜荧光素染色（-），泪膜破裂时间（BUT）右眼5秒，左眼12秒。前房深度正常（轴深3CT），房水清澈，房闪（-），浮游体（-）。虹膜纹理清晰，无粘连，瞳孔圆，直径3mm，对光反射直接、间接均灵敏。晶状体皮质轻度混浊，眼底窥不清。左眼结膜无充血，角膜透明，前房深浅正常，房闪（-），瞳孔圆，对光反射灵敏，晶状体轻度混浊，眼底视盘边界清，C/D=0.3，黄斑中心凹反光可见。

（4）眼底检查：因右眼角膜斑翳遮挡，眼底窥不清，予眼部B超检查示右眼玻璃体轻度混浊，视网膜未见明显脱离。

（5）角膜地形图检查：右眼角膜中央屈光力45.2D，散光1.5D，角膜表面不规则；左眼角膜中央屈光力43.5D，散光0.8D，角膜表面规则。

（四）辅助检查

1.血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例32%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10?/L，各项指标均在正常范围。

2.血糖及糖化血红蛋白：空腹血糖7.8mmol/L，餐后2小时血糖11.2mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）7.5%。

3.肝肾功能：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，间接胆红素10μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，尿酸320μmol/L，均正常。

4.电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.3mmol/L，正常。

5.凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值（INR）1.05，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L，正常。

6.传染病筛查：乙肝表面抗原（-），丙肝抗体（-），梅毒螺旋体抗体（-），人类免疫缺陷病毒抗体（-）。

7.心电图：窦性心律，大致正常心电图。

8.胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。

（五）心理社会评估

患者为退休教师，性格较为开朗，但因右眼视力下降明显，担心影响日常生活及日后视物质量，存在焦虑情绪。家属对患者病情较为关心，能给予一定的支持和照顾，但对角膜斑翳的疾病知识及护理要点了解较少。患者家庭经济条件尚可，能承担相关治疗及护理费用。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.感知紊乱：视力下