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角膜板层裂伤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男，45岁，已婚，初中文化，农民。因“左眼被铁屑溅伤后疼痛、畏光、视物模糊4小时”于2025年3月10日15:00急诊入院。患者入院时意识清楚，精神状态尚可，自行步入病房。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史，否认眼部手术史。平素体健，吸烟20年，每日约10支，饮酒少量，无不良用眼习惯。

（二）主诉与现病史

患者今日上午11:00在自家农田使用切割机切割金属农具时，不慎被飞溅的铁屑击中左眼，当即出现左眼疼痛，呈刺痛感，伴畏光、流泪、视物模糊，无头痛、恶心呕吐，无眼睑肿胀、出血。受伤后自行用清水冲洗左眼，症状无缓解，遂由家属陪同至当地卫生院就诊，予“左氧氟沙星滴眼液”滴眼后转至我院急诊。急诊行视力检查：右眼视力1.0，左眼视力0.2；眼压测量：右眼15mmHg，左眼12mmHg；裂隙灯检查示左眼角膜颞上方可见一约3mm×2mm板层裂伤，边缘欠规整，前房深度可，房水清澈，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射灵敏，晶状体透明。急诊以“左眼角膜板层裂伤”收入我科。患者自发病以来，精神、食欲、睡眠尚可，二便正常，体重无明显变化。

（三）身体评估

1.一般情况：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压130/80mmHg。身高175-，体重70kg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

2.眼部专科检查：右眼：视力1.0，眼压15mmHg。眼睑无红肿，结膜无充血，角膜透明，前房深度正常，房水清澈，瞳孔圆，直径3mm，对光反射灵敏，晶状体透明，眼底检查未见明显异常。左眼：视力0.2，眼压12mmHg。眼睑轻度肿胀，无皮下淤血，结膜混合充血（++），角膜颞上方可见3mm×2mm板层裂伤，边缘欠规整，裂伤深度约为角膜厚度的1/2，未累及角膜内皮，前房深度正常，房水Tyndall征阴性，瞳孔圆，直径3mm，对光反射灵敏，晶状体透明，眼底检查：视盘边界清，色淡红，黄斑中心凹反光存在，视网膜未见出血、渗出。

（四）辅助检查

1.血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例30%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L，结果均在正常范围。

2.凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L，各项指标正常。

3.角膜共聚焦显微镜检查：左眼角膜颞上方裂伤区域可见角膜上皮缺损，前弹力层断裂，基质层纤维水肿、排列紊乱，未见明显炎症细胞浸润，无微生物感染迹象。

4.眼部B超检查：左眼玻璃体未见明显混浊，视网膜在位，未见视网膜脱离征象。

（五）心理社会评估

患者为家庭主要劳动力，受伤后担心眼部病情影响后续劳作及家庭经济收入，表现出明显的焦虑情绪，对疾病的治疗和预后了解较少，存在知识缺乏。家属对患者病情较为关心，能积极配合治疗护理，但同样对疾病相关知识存在疑惑。患者家庭经济条件一般，医疗费用主要依靠新农合报销及家庭积蓄。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与角膜板层裂伤导致角膜神经受刺激有关。

2.有感染的风险：与角膜完整性受损、眼部防御屏障破坏有关。

3.焦虑：与担心疾病预后、影响工作生活有关。

4.知识缺乏：与对角膜板层裂伤的疾病知识、治疗方法及自我护理要点不了解有关。

5.潜在并发症：角膜感染、角膜瘢痕形成、外伤性白内障、视网膜脱离等。

（二）护理目标

1.患者眼部疼痛症状在24-48小时内明显缓解，疼痛评分≤3分。

2.住院期间患者眼部无感染发生，结膜充血、角膜水肿等症状逐渐减轻。

3.患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗护理，对疾病预后有合理认知。

4.患者及家属能掌握角膜板层裂伤的疾病知识、治疗方法及自我护理要点，能正确复述用药方法、眼部保护措施等。

5.住院期间密切观察，及时发现并处理潜在并发症，避免严重并发症发生。

（三）护理措施计划

1.疼痛护理：密切观察患者疼痛情况，采用数字疼痛评分法（NRS）每4小时评估一次并记录；遵医嘱给予非甾体类抗炎滴眼液滴眼；指导患者采取舒