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角膜穿通伤伴虹膜嵌顿的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者男性，45岁，农民，因“左眼被玉米叶划伤后疼痛、畏光、流泪2小时”于2025年3月10日14:00急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无眼部手术史及外伤史，无药物过敏史。入院时神志清楚，精神状态尚可，饮食睡眠正常，二便通畅。

（二）主诉与现病史

患者2小时前在田间劳作时，不慎被玉米叶划伤左眼，当即出现左眼疼痛，呈刺痛样，程度剧烈，伴畏光、流泪、视物模糊，无头痛、恶心呕吐，无右眼不适。自行用干净毛巾擦拭后症状无缓解，遂由家属陪同急来我院就诊。急诊行裂隙灯检查示：左眼角膜颞下方可见一约3mm×2mm穿通伤口，边缘不整齐，虹膜组织嵌顿于伤口处，前房浅，瞳孔呈椭圆形，对光反射迟钝。急诊以“左眼角膜穿通伤伴虹膜嵌顿”收入院。

（三）既往史与个人史

既往体健，否认“高血压”“糖尿病”“冠心病”等慢性病史；否认“肝炎”“结核”等传染病史；否认眼部手术史及外伤史；否认输血史；否认食物及药物过敏史。生于原籍，无长期外地旅居史，无烟酒不良嗜好，已婚，育有1子1女，子女均健康，家族中无遗传性疾病及传染性疾病史。

（四）身体评估

1.全身评估：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊清音，呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

2.眼部专科评估：右眼视力1.0，左眼视力手动/眼前（矫正无助）。右眼眼睑无红肿，结膜无充血，角膜透明，前房深度正常，瞳孔圆形，直径约3mm，对光反射灵敏，晶状体透明，眼底未见明显异常。左眼眼睑轻度红肿，结膜混合充血（+++），颞下方角膜可见一3mm×2mm穿通伤口，边缘不整齐，虹膜组织呈棕褐色嵌顿于伤口处，表面可见少量新鲜渗血，前房浅（轴深约1CT），房水混浊（++），可见少量浮游体，瞳孔呈椭圆形，向颞下方移位，直径约4mm×2mm，对光反射迟钝，晶状体前囊膜可见少量色素沉着，眼底因屈光间质混浊无法清晰窥见。左眼眼压Tn-1（指测眼压），右眼眼压Tn（指测眼压）。

（五）辅助检查

1.裂隙灯检查（左眼）：角膜颞下方3mm×2mm穿通伤口，虹膜嵌顿，前房浅，房水混浊（++），瞳孔变形移位，对光反射迟钝。

2.眼压测量：左眼眼压10mmHg（非接触式眼压计），右眼眼压15mmHg。

3.眼部B超检查（左眼）：玻璃体腔内可见少量点状回声，未见明显视网膜脱离及脉络膜脱离征象，眼轴长度23.5mm。

4.血常规检查：白细胞计数8.5×10?/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例30%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10?/L。

5.凝血功能检查：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原2.5g/L，各项指标均在正常范围内。

6.肝肾功能、血糖检查：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐80μmol/L，血糖5.2mmol/L，均正常。

（六）诊断

左眼角膜穿通伤伴虹膜嵌顿（OD）

（七）护理评估

1.疼痛：患者左眼疼痛剧烈，NRS疼痛评分7分，主要与角膜穿通伤导致的角膜神经刺激及虹膜嵌顿有关。

2.感染风险：患者存在角膜穿通伤口，虹膜组织暴露，房水混浊，且眼部有创操作机会多，存在较高的眼部感染风险，如角膜炎、眼内炎等。

3.焦虑：患者因眼部疼痛、视力急剧下降，担心手术效果及术后视力恢复情况，表现出明显的焦虑情绪，SAS焦虑x评分65分，属于中度焦虑。

4.知识缺乏：患者为农民，文化程度较低，对角膜穿通伤伴虹膜嵌顿的疾病知识、治疗方法、术前术后注意事项及自我护理知识缺乏了解。

5.潜在并发症：可能出现角膜伤口愈合不良、角膜瘘、继发性青光眼、白内障、视网膜脱离、眼内炎等并发症。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与左眼角膜穿通伤、虹膜嵌顿有关。

2.有感染的风险：与角膜穿通伤口、虹膜暴露、眼部有创操作有关。

3.焦虑：与视力下降、担心手术效果及预后有关。

4.知识缺乏：缺乏角膜穿通伤伴虹膜嵌顿的疾病知识、治疗及自我护理知识。

5.潜在并发症：角膜伤口愈合不良、角膜瘘、继