角膜恶性肿瘤的护理个案.docxVIP

角膜恶性肿瘤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者张某，女性，68岁，农民，因“右眼黑眼珠旁肿物进行性增大6个月，伴异物感、畏光2周”于2025年3月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无眼部手术史，无药物过敏史。否认家族性肿瘤病史。

（二）主诉与现病史

患者6个月前无明显诱因发现右眼黑眼珠颞侧出现米粒大小灰白色肿物，无明显不适，未予重视。肿物逐渐增大，3个月前增至黄豆大小，伴轻微眼干，在外院就诊，诊断为“角膜良性肿物”，予左氧氟沙星滴眼液滴眼（4次/日），症状无明显改善。2周前肿物进一步增大至蚕豆大小，出现右眼异物感、畏光，偶有少量黏液性分泌物，无明显疼痛、视力下降及头痛恶心。为求进一步诊治来我院，门诊以“右眼角膜肿物性质待查：恶性肿瘤可能”收入院。自发病以来，患者精神状态尚可，食欲睡眠正常，大小便通畅，体重无明显变化。

（三）既往史与个人史

既往无高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史，无肝炎、结核等传染病史。无眼部外伤史及手术史，无输血史。否认药物及食物过敏史。个人史：生于原籍，长期从事农业劳动，有长期日晒史（平均每日日晒4-5小时，持续40余年）。无吸烟、饮酒史。月经史：14岁初潮，50岁绝经，月经周期规律，无异常阴道出血史。婚育史：已婚，育有1子1女，均体健。家族史：父母已故（具体死因不详），兄弟姐妹5人，均无肿瘤病史，子女无特殊疾病史。

（四）身体评估

1.一般情况：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg，身高158-，体重62kg。神志清楚，精神尚可，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

2.眼部专科检查：

右眼：视力裸眼0.6，矫正0.8；眼压15mmHg（非接触式眼压计）。眼睑无红肿，睑缘整齐，睫毛无倒睫。结膜轻度充血（++），球结膜无水肿，颞侧球结膜与角膜缘交界处可见一约8mm×6mm大小肿物，呈灰白色，表面不光滑，边界欠清，基底较宽，侵犯角膜缘约3mm，角膜上皮完整，前房深度正常，房水清澈，虹膜纹理清晰，瞳孔圆，直径3mm，对光反射灵敏。晶状体轻度混浊，玻璃体未见明显混浊，眼底视盘边界清，色淡红，C/D=0.3，黄斑中心凹反光可见，视网膜血管走行正常，无出血、渗出。

左眼：视力裸眼1.0，矫正1.2；眼压14mmHg。眼部检查未见明显异常。

（五）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例32%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L。尿常规：尿蛋白（-），尿糖（-），白细胞（-），红细胞（-）。肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L。血糖5.3mmol/L，血脂：总胆固醇5.1mmol/L，甘油三酯1.6mmol/L。肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）2.1ng/ml，甲胎蛋白（AFP）1.8ng/ml，细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）3.2ng/ml。

2.影像学检查：眼眶CT平扫+增强：右眼颞侧角膜缘可见一类圆形软组织密度影，大小约8.2mm×6.1mm，边界欠清，增强扫描可见轻度强化，与周围组织分界尚清，眼外肌及视神经未见明显受累，眼眶骨质未见明显破坏。胸部CT平扫：双肺纹理清晰，未见明显结节及肿块影，纵隔淋巴结无肿大，心影大小形态正常。腹部超声：肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常。

3.病理检查：右眼肿物穿刺活检：镜下可见肿瘤细胞呈多边形，核大深染，核仁明显，细胞排列紊乱，可见核分裂象，结合免疫组化结果（CK5/6+，P63+，Ki-67约30%+，CEA-，AFP-），诊断为“右眼角膜鳞状细胞癌（高分化）”。

（六）心理社会评估

患者为农民，文化程度较低，对角膜恶性肿瘤疾病知识缺乏，入院后得知诊断结果后出现明显焦虑、恐惧情绪，担心肿瘤恶变及手术效果，害怕术后视力丧失影响生活质量。患者家庭经济条件一般，子女均在外地工作，主要由配偶照顾，配偶对患者病情较为担忧，但支持患者积极治疗。患者社交范围较窄，缺乏疾病相关的支持系统。

（七）护理诊断

1.焦虑与恐惧：与担心肿瘤性质、手术效果及术后视力影响有关。

2.有感染的风险：与眼部肿物破溃、手术创伤及术后眼部护理不当有关。

3.