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角膜角化病的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者一般资料

患者女性，62岁，退休教师，因“双眼异物感、干涩伴视物模糊3年，加重1个月”于2025年3月10日入院。患者既往无高血压、糖尿病等慢性病史，无眼部手术史，否认药物过敏史。平素用眼习惯：退休后每日使用智能手机追剧2-3小时，阅读纸质书籍1-2小时，未规律佩戴眼镜。个人史：无吸烟、饮酒史，睡眠质量可，每日睡眠时间约7小时，饮食清淡，二便正常。家族中无类似眼部疾病患者。

（二）主诉与现病史

患者3年前无明显诱因出现双眼异物感，伴干涩症状，晨起时症状明显，活动后稍缓解，未予重视。后逐渐出现视物模糊，尤其在阅读及看远处物体时明显，曾于当地医院就诊，诊断为“干眼症”，给予玻璃酸钠滴眼液滴眼治疗，症状时好时坏。1个月前上述症状加重，异物感明显增强，伴双眼烧灼感、畏光，视物模糊较前加剧，影响日常生活，遂来我院眼科就诊。门诊检查后以“双眼角膜角化病”收入院。自发病以来，患者精神状态尚可，食欲正常，睡眠因眼部不适略有影响，体重无明显变化。

（三）既往史与个人史

既往体健，否认“高血压、冠心病、糖尿病”等慢性病史，否认“肝炎、结核”等传染病史。无眼部外伤史、手术史，无输血史。预防接种史随当地计划进行。个人史：生于原籍，无长期外地居住史，无粉尘、化学物质接触史。婚姻史：已婚，配偶体健，育有1子1女，均健康。月经史：已绝经10年，绝经后无异常阴道出血及分泌物增多。家族史：父母已故，死因不详，兄弟姐妹均健康，无遗传性疾病及传染病史。

（四）身体评估

1.全身评估：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高160-，体重62kg。神志清楚，精神状态良好，营养中等，发育正常，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

2.眼部专科评估：视力检查：右眼裸眼视力0.3，矫正视力0.5；左眼裸眼视力0.2，矫正视力0.4。眼压测量：右眼15mmHg，左眼16mmHg（正常范围10-21mmHg）。眼睑：双眼眼睑无红肿、下垂，睑缘无充血、鳞屑，睫毛排列整齐，无倒睫。结膜：双眼球结膜轻度充血（++），睑结膜无乳头、滤泡增生。角膜：右眼角膜上皮可见散在点状角化灶，主要分布于睑裂区，角膜荧光素染色（+），染色点呈点状分布；左眼角膜上皮角化灶较右眼明显，范围扩大至角膜中央偏颞侧，荧光素染色（++），角膜透明度轻度下降。前房：双眼前房深度正常，房水清澈，无混浊及积脓。虹膜：双眼虹膜纹理清晰，色泽正常，无粘连。瞳孔：双眼瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。晶状体：双眼晶状体皮质轻度混浊。玻璃体：双眼玻璃体轻度混浊。眼底：双眼视盘边界清晰，色泽正常，杯盘比0.3，视网膜血管走行正常，动静脉比例1:2，黄斑区中心凹反光可见。

（五）辅助检查

1.泪液分泌试验（Schirmer试验）：右眼5mm/5min，左眼4mm/5min（正常范围≥10mm/5min），提示双眼泪液分泌减少。

2.泪膜破裂时间（BUT）：右眼3秒，左眼2秒（正常范围≥10秒），提示双眼泪膜不稳定。

3.角膜地形图检查：右眼角膜表面不规则，散光度数1.50DC，轴位180°；左眼角膜表面不规则度较右眼明显，散光度数2.00DC，轴位175°，提示双眼角膜形态异常。

4.角膜共聚焦显微镜检查：双眼角膜上皮层可见大量上皮细胞水肿，细胞核密度降低，上皮下可见少量炎性细胞浸润，基底膜轻度不规则，提示角膜上皮损伤及炎症反应。

5.血常规、尿常规、肝肾功能、血糖、血脂等实验室检查均未见明显异常。胸部X线片、心电图检查正常。

二、护理计划与目标

（一）护理问题

1.感知觉紊乱：视力下降与角膜角化导致角膜透明度降低有关。

2.疼痛：双眼烧灼感、异物感与角膜上皮损伤及炎症刺激有关。

3.焦虑：与担心疾病预后、视力恢复情况及治疗效果有关。

4.知识缺乏：缺乏角膜角化病的病因、治疗方法、护理要点及预防复发的知识。

5.有感染的风险：与角膜上皮缺损、眼部用药操作不当有关。

6.睡眠形态紊乱：与眼部不适症状影响睡眠质量有关。

（二）护理目标

1.患者视力得到改善或维持稳定，右眼矫正视力提高至0.6以上，左眼矫正视力提高至0.5以上。

2.患者双眼烧灼感、异物感等疼痛症