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角膜糜烂护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某某，女，58岁，因“左眼疼痛、畏光、流泪伴视力下降3天”于2025年9月10日入院。患者既往有2型糖尿病病史8年，血糖控制情况尚可，长期口服二甲双胍缓释片（0.5g，每日2次）；有高血压病史5年，血压最高达150/95mmHg，规律服用硝苯地平控释片（30mg，每日1次），血压控制在130-140/80-85mmHg。否认外伤史、手术史及药物过敏史。

（二）主诉与现病史

患者3天前无明显诱因出现左眼疼痛，呈刺痛样，伴畏光、流泪，视物模糊，无头痛、恶心呕吐，无眼红、分泌物增多。自行滴用“左氧氟沙星滴眼液”（具体频次不详），症状无明显缓解，且逐渐加重，今日来我院眼科就诊。门诊查左眼视力0.1，右眼视力0.8；左眼结膜混合充血（++），角膜中央可见直径约3mm上皮缺损区，荧光素染色强阳性，前房深浅正常，房闪（-），瞳孔圆，直径3mm，对光反射灵敏。门诊以“左眼角膜糜烂”收入院。患者自发病以来，精神差，食欲欠佳，睡眠差，二便正常，体重无明显变化。

（三）身体评估

1.一般情况：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/82mmHg，身高160-，体重65kg。神志清楚，精神萎靡，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，右眼未见异常，左眼眼睑轻度水肿，结膜混合充血（++），角膜中央上皮缺损区约3mm×3mm，荧光素染色（+++），角膜基质层轻度水肿，透明度稍下降，前房深度正常，房水清澈，房闪（-），瞳孔圆，直径3mm，对光反射存在，晶状体轻度混浊，眼底窥不清。

2.其他系统评估：颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.视力检查：左眼裸眼视力0.1，矫正视力0.2；右眼裸眼视力0.8，矫正视力1.0。

2.眼压检查：左眼眼压16mmHg，右眼眼压15mmHg（非接触式眼压计测量）。

3.裂隙灯检查：左眼结膜混合充血（++），角膜中央可见3mm×3mm上皮缺损区，荧光素钠染色呈强阳性，缺损区边缘不规整，角膜基质层轻度水肿，厚度较对侧增加约10%，前房深度正常，房水Tyndall征（-），瞳孔圆，直径3mm，对光反射灵敏，晶状体皮质轻度混浊，眼底因角膜混浊窥不清。右眼结膜无充血，角膜透明，前房深度正常，房水清澈，瞳孔对光反射灵敏，晶状体轻度混浊，眼底视乳头边界清，C/D=0.3，黄斑中心凹反光存在。

4.角膜地形图检查：左眼角膜中央区域不规则散光，角膜表面规则x（SRI）1.8，角膜表面不对称x（SAI）1.5，较右眼明显升高（右眼SRI0.5，SAI0.4）。

5.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白125g/L，血小板230×10?/L。血糖：空腹血糖6.3mmol/L，餐后2小时血糖8.5mmol/L。糖化血红蛋白6.5%。肝肾功能、电解质、凝血功能均未见明显异常。

6.病原学检查：角膜刮片检查未见细菌、真菌及阿米巴滋养体，细菌培养及药敏试验结果待回报。

（五）心理社会评估

患者因左眼疼痛、视力下降，担心病情加重导致失明，出现明显焦虑情绪，入院时焦虑自评x（SAS）评分65分，属于中度焦虑。患者文化程度为初中，对角膜糜烂疾病知识了解较少，担心治疗效果及医疗费用。家属对患者病情较为关心，能够给予一定的支持，但对疾病护理知识也存在不足。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛与角膜上皮缺损、神经末梢暴露有关。

2.感知觉紊乱（视力下降）与角膜糜烂导致角膜透明度下降有关。

3.有感染的危险与角膜上皮屏障功能破坏、糖尿病病史有关。

4.焦虑与担心病情预后、视力恢复情况有关。

5.知识缺乏与对角膜糜烂疾病知识、治疗及护理方法不了解有关。

6.睡眠形态紊乱与眼部疼痛、畏光、焦虑情绪有关。

（二）护理目标

1.患者眼部疼痛症状在入院48小时内明显缓解，疼痛评分从入院时的7分（数字评分法）降至3分以下。

2.患者左眼视力逐渐改善，出院时左眼裸眼视力提升至0.3以上，矫正视力提升至0.5以上。

3.住院期间患者未发生角膜感染，角膜上皮缺损区逐渐愈合，出院时荧光素染色转为阴性。

4.患者焦虑情绪得到缓解，出院前SAS评分降至50分以下。

5.患者及家属能够掌握角膜糜烂的疾病知识、用药方法、眼部护理要点及自我保健知识，知识掌握程度达