手指甲沟炎门诊病历.docxVIP

手指甲沟炎门诊病历

一、患者基本信息

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

职业：[职业]

就诊日期：[具体日期]

联系方式：[联系方式]（仅用于记录，不对外公开）

二、主诉

右手中指指甲周围红肿、疼痛[X]天，加重伴化脓[X]天。

三、现病史

患者于[具体时间]前无明显诱因下出现右手中指指甲右侧缘轻微红肿、疼痛，程度较轻，未予重视及特殊处理。之后红肿及疼痛逐渐加重，活动手指时疼痛明显，自行涂抹“碘伏”，症状未见缓解。近[X]天来，局部红肿范围扩大，疼痛加剧，且出现黄色脓性分泌物，遂来我院门诊就诊。自发病以来，患者无畏寒、发热，无手指活动受限加重等其他不适，精神、食欲、睡眠尚可，大小便正常。

四、既往史

患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物及药物过敏史。预防接种史随社会进行。

五、个人史

生于本地，久居本地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史。吸烟[X]年，平均[X]支/天；偶尔饮酒。生活规律，饮食均衡。

六、家族史

家族中无类似疾病患者，无遗传病史。

七、体格检查

（一）一般情况

体温：36.5℃

脉搏：78次/分

呼吸：18次/分

血压：120/80mmHg

发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双侧呼吸运动一致，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。

（二）专科检查

右手中指明显肿胀，以指甲右侧缘为著，局部皮肤发红，皮温升高，触痛明显，可触及波动感，指甲右侧甲沟处可见黄色脓性分泌物渗出，量约0.5ml。手指活动轻度受限，主动及被动活动时疼痛加剧。其余手指及左手未见明显异常。

八、辅助检查

（一）实验室检查

血常规：白细胞计数10.5×10?/L，中性粒细胞百分比78%，淋巴细胞百分比18%，血红蛋白135g/L，血小板计数200×10?/L。

C反应蛋白：15mg/L。

（二）影像学检查

右手中指X线正侧位片：未见骨质破坏及骨折征象。

九、初步诊断

右手中指甲沟炎伴化脓性感染

十、诊断依据

（一）症状

右手中指指甲周围红肿、疼痛逐渐加重，伴化脓。

（二）体征

右手中指明显肿胀，局部皮肤发红、皮温升高、触痛明显，可触及波动感，甲沟处有脓性分泌物渗出。

（三）辅助检查

血常规提示白细胞及中性粒细胞比例升高，C反应蛋白升高，提示存在感染；X线片排除骨质病变。

十一、鉴别诊断

（一）脓性指头炎

脓性指头炎多发生于手指末节掌面，肿胀明显，呈蛇头状，疼痛剧烈，伴有明显的跳痛，而甲沟炎主要局限于指甲周围。该患者症状主要集中在指甲右侧缘，故可与之鉴别。

（二）手指骨髓炎

手指骨髓炎多有外伤史，疼痛剧烈，伴有发热等全身症状，X线片早期可见骨质模糊，后期可出现骨质破坏。该患者无外伤史，X线片未见骨质异常，故可排除手指骨髓炎。

（三）风湿性关节炎

风湿性关节炎多累及多个关节，呈对称性发作，关节疼痛、肿胀，伴有晨僵，活动后可缓解。该患者仅累及单个手指，且无关节游走性疼痛及晨僵等表现，故可与之鉴别。

十二、治疗方案

（一）局部处理

1.消毒：用碘伏对右手中指患处进行严格消毒，铺无菌巾。

2.切开引流：在局部浸润麻醉下，沿右手中指甲沟右侧缘作纵行切口，长约0.5cm，切开后可见黄色脓性分泌物涌出，用生理盐水及双氧水反复冲洗脓腔，清除坏死组织，放置橡皮引流条。

3.包扎：用无菌纱布对切口进行包扎，嘱患者保持伤口清洁干燥，避免沾水。

（二）药物治疗

1.抗生素：给予头孢呋辛酯片0.25g，口服，每日2次，连用5-7天，以控制感染。

2.止痛：疼痛明显时可给予布洛芬缓释胶囊0.3g，口服，每日2次，以缓解疼痛。

（三）护理及康复指导

1.伤口护理：嘱患者每日更换伤口敷料，观察伤口愈合情况，如出现渗血、渗液增多或疼痛加剧等情况，及时复诊。

2.手指休息：避免右手中指过度活动，可适当抬高患肢，以促进血液回流，减轻肿胀。

3.饮食：建议患者清淡饮食，避免食用辛辣、刺激性食物，戒烟戒酒，以促进伤口愈合。

十三、复诊计划

嘱患者于治疗后3天复