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角膜云翳护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者一般资料

患者张某，女，45岁，农民，因“右眼视物模糊伴眼干、异物感3个月，加重1周”于2025年3月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无眼部手术史及外伤史，否认药物过敏史。个人史：长期从事农田劳作，经常在无防护措施下暴露于风沙、紫外线环境中，日常眼部卫生习惯一般。家族史无特殊。

（二）主诉与现病史

患者3个月前无明显诱因出现右眼视物模糊，伴轻微眼干、异物感，无眼痛、畏光、流泪等症状。自行购买“左氧氟沙星滴眼液”滴眼，症状无明显缓解。1周前上述症状加重，视物模糊明显，影响日常农活及生活，遂来我院眼科就诊。门诊检查后以“右眼角膜云翳”收入院。自发病以来，患者精神、食欲、睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化。

（三）既往史与个人史

既往体健，否认“高血压”“糖尿病”“冠心病”等慢性病史，否认“肝炎”“结核”等传染病史。无眼部外伤史、手术史，无输血史。否认食物、药物过敏史。个人史：生于原籍，久居当地，农民，长期从事户外农活，接触风沙、阳光较多，平时不注意眼部防护。无吸烟、饮酒史。月经史：13岁初潮，周期28-30天，经期5-7天，末次月经2025年2月25日，经量及颜色正常。婚育史：25岁结婚，配偶体健，育有1子1女，均健康。

（四）身体评估

1.全身评估：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

2.眼部专科评估：右眼视力：裸眼视力0.2，矫正视力0.4；左眼视力：裸眼视力1.0，矫正视力1.2。右眼眼睑无红肿，睑缘无充血、鳞屑，结膜轻度充血（+），球结膜无水肿。角膜中央可见灰白色云翳，呈片状，范围约3mm×4mm，边界欠清，角膜上皮完整，荧光素染色（-）。前房深度正常，房水清澈，Tyndall征（-）。虹膜纹理清晰，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射灵敏。晶状体透明，玻璃体未见混浊。眼底检查：视盘边界清，色淡红，C/D=0.3，黄斑中心凹反光可见，视网膜血管走行正常，未见出血、渗出。左眼眼部检查未见明显异常。眼压：右眼15mmHg，左眼14mmHg（非接触式眼压计测量）。

（五）辅助检查

1.角膜地形图检查：右眼角膜中央曲率半径7.8mm，角膜散光1.5D，角膜云翳区域角膜厚度520μm，周边角膜厚度550μm；左眼角膜中央曲率半径7.7mm，角膜散光0.5D，角膜厚度540μm。

2.泪液分泌试验（Schirmer试验）：右眼5mm/5min，左眼10mm/5min，提示右眼泪液分泌减少。

3.泪膜破裂时间（BUT）：右眼6秒，左眼12秒，提示右眼泪膜不稳定。

4.血常规、尿常规、粪常规均正常。

5.肝肾功能、电解质、血糖、血脂均在正常范围。

6.传染病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）均为阴性。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.感知觉紊乱：视力下降与右眼角膜云翳导致屈光间质混浊有关。

2.舒适受损：眼干、异物感与泪液分泌减少、泪膜不稳定有关。

3.焦虑与担心视力恢复情况及疾病预后有关。

4.知识缺乏：缺乏角膜云翳的疾病知识、护理方法及预防措施。

5.有受伤的风险与右眼视力下降有关。

（二）护理目标

1.患者右眼视力得到稳定，避免进一步下降，矫正视力较入院时有所提高。

2.患者眼干、异物感等不适症状明显缓解或消失，泪液分泌及泪膜稳定性得到改善。

3.患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗与护理。

4.患者及家属掌握角膜云翳的疾病知识、眼部护理方法及预防措施。

5.患者住院期间无意外受伤事件发生。

（三）护理措施计划

1.感知觉紊乱护理：密切观察患者右眼视力变化，遵医嘱给予药物治疗，协助患者进行相关眼部检查，评估视力改善情况。

2.舒适受损护理：遵医嘱给予人工泪液滴眼，指导患者正确的滴眼方法，保持眼部清洁，避免眼部刺激因素，改善眼部不适症状。

3.焦虑护理：与患者进行有效沟通，了解其焦虑原因，向患者介绍疾病相关知识、治疗方案及成功案例，给予心理支持，缓解焦虑情绪。

4.知识缺乏护理：制定详细的健康教育计划，通过口头讲解、图文资料、示范操作等方式，向患者及家属传授角膜云翳的疾病知识、眼部护理方法、用药注意事项及预防措施。

5.有受伤