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医院感染防控制度及培训资料

前言

加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，是保障医疗安全、提高医疗质量的重要环节，直接关系到患者的康复与生命安全，也关系到医护人员的职业健康。本制度及培训资料旨在为我院各级各类人员提供清晰、可操作的医院感染防控指引，以期共同构建安全的医疗环境。

第一章总则

1.1目的

为有效预防和控制医院感染，保障患者、医护人员及其他相关人员的健康与安全，规范医疗服务行为，提高医疗质量，特制定本制度。

1.2适用范围

本制度适用于我院所有科室、部门以及在我院从事医疗、护理、医技、行政、后勤等各项工作的人员，同时也适用于在我院接受诊疗、护理的患者及其家属，以及进入医院区域的其他人员。

1.3基本原则

1.预防为主，防治结合：将医院感染预防放在首位，采取综合措施，降低感染风险。

2.标准预防：将所有患者的血液、体液、分泌物、排泄物（不含汗液）以及破损皮肤和黏膜均视为具有潜在传染性，接触时必须采取防护措施。

3.分级防护：根据暴露风险的高低，采取相应级别的防护措施。

4.突出重点：针对高风险部门（如手术室、ICU、新生儿科、检验科等）和高风险操作，强化防控措施。

5.持续改进：通过监测、反馈、分析和改进，不断完善医院感染防控体系。

第二章组织管理与职责

2.1医院感染管理委员会

医院感染管理委员会是医院感染防控工作的最高决策和指导机构，由院长或分管副院长担任主任委员，成员包括医务、护理、院感、检验、药剂、后勤等相关部门负责人及临床科室代表。其主要职责包括：

*审定医院感染管理规章制度和工作计划。

*协调解决医院感染管理工作中的重大问题。

*组织开展医院感染防控知识培训。

*监督检查医院感染管理各项工作的落实情况。

2.2医院感染管理科（或专职人员）

在医院感染管理委员会领导下，具体负责医院感染防控的日常管理工作：

*拟定医院感染管理规章制度和工作计划，并组织实施。

*开展医院感染监测，包括病例监测、环境卫生学监测、消毒灭菌效果监测等，分析监测数据，发现问题及时预警。

*对全院各级各类人员进行医院感染防控知识和技能的培训、考核。

*指导并参与重点部门、重点环节的医院感染防控工作。

*参与医院感染暴发的调查与控制。

*对消毒药械、一次性使用医疗用品的购入、储存和使用进行监督管理。

2.3临床科室感染管理小组

各临床科室成立感染管理小组，由科主任、护士长及兼职监控医师、护士组成，负责本科室的医院感染防控工作：

*落实医院感染管理的各项规章制度。

*组织本科室人员学习医院感染防控知识。

*开展本科室医院感染病例的监测、登记和报告工作。

*监督本科室手卫生、消毒灭菌、隔离、医疗废物管理等工作的落实。

*及时向医院感染管理科报告医院感染暴发或疑似暴发事件。

2.4医务人员职责

所有医务人员是医院感染防控的直接执行者，对其执业活动中的医院感染防控工作负直接责任：

*严格遵守医院感染管理的各项规章制度和操作流程。

*掌握并正确执行手卫生、个人防护、消毒灭菌等基本知识和技能。

*主动报告医院感染病例和职业暴露事件。

*积极参与医院感染防控知识培训，不断提高防控意识和能力。

第三章医院感染预防与控制基本措施

3.1手卫生

手卫生是预防和控制医院感染最简单、最有效、最经济的措施。

*指征：在接触患者前、清洁/无菌操作前、接触患者后、接触患者血液体液后、接触患者周围环境后，均应执行手卫生。

*方法：包括洗手、卫生手消毒和外科手消毒。

*洗手：使用流动水和皂液，按照“七步洗手法”（内、外、夹、弓、大、立、腕）认真揉搓双手至少15秒，然后用一次性纸巾或干净的毛巾擦干。

*卫生手消毒：当手部没有肉眼可见污染时，可使用速干手消毒剂揉搓双手至干燥，替代洗手。

*外科手消毒：外科手术前，医务人员在进行洗手后，使用外科手消毒剂进行双手、前臂和上臂下1/3的消毒。

*设施：诊疗区域应配备合格的手卫生设施，包括洗手池、非手触式水龙头、皂液、干手用品和速干手消毒剂。

3.2个人防护用品（PPE）的正确使用

个人防护用品是保护医务人员避免接触感染性因子的屏障措施。

*种类：包括口罩（医用外科口罩、医用防护口罩）、帽子、防护服、隔离衣、护目镜、防护面罩、手套等。

*选择原则：根据暴露风险评估结果选择合适的个人防护用品。例如，接触患者血液、体液、分泌物时应戴手套；进行可能产生气溶胶的操作时应佩戴医用防护口罩、护目镜或防护面罩，穿防护服等。

*使用方法：应掌握各类个人防护用品的正确穿脱顺序和使用方法，避免交叉感染。使用后按医疗废物管理要求处理。

3.3清洁