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脚趾下垂的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，55岁，因“外伤后双下肢麻木无力伴右足下垂1月余”于2025年8月10日入院。患者1月前因高处坠落致腰背部疼痛，当时无昏迷、呕吐，急送当地医院就诊，行腰椎CT检查示：L4-L5椎体爆裂性骨折，伴相应节段脊髓受压。予卧床休息、脱水消肿等对症治疗后，腰背部疼痛稍缓解，但逐渐出现双下肢麻木无力，右侧明显，伴右足不能背伸，行走时需踮脚，为求进一步康复治疗入我院。患者既往有高血压病史8年，最高血压160/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mgbid），血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史；否认手术、输血史；否认药物过敏史。

（二）现病史与病情描述

患者入院时神志清楚，精神尚可，营养中等。主诉双下肢麻木无力，以右侧为重，右足下垂，不能主动背伸，行走困难。腰背部无明显疼痛，无大小便失禁。查体：体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压145/90mmHg。脊柱生理曲度存在，L4-L5棘突处轻压痛，无叩击痛。双下肢感觉：右侧大腿前侧、小腿外侧及足背皮肤感觉减退（感觉评分3分，正常5分），左侧下肢感觉稍迟钝（感觉评分4分）。双下肢肌力：左侧髂腰肌肌力4级，gu四头肌肌力4级，胫前肌肌力4级，腓肠肌肌力4级；右侧髂腰肌肌力3级，gu四头肌肌力3级，胫前肌肌力0级，腓肠肌肌力3级。右足背伸不能，足下垂明显，踝关节被动活动度：跖屈30°，背伸-5°（正常背伸0°-20°）。双侧膝反射、跟腱反射减弱，右侧巴宾斯基征可疑阳性，左侧阴性。

（三）辅助检查结果

1.腰椎MRI（2025年7月15日，外院）：L4-L5椎体爆裂性骨折，骨折块向后移位约5mm，压迫硬膜囊及右侧神经根，相应节段脊髓信号稍增高；L3-L4、L5-S1椎间盘轻度突出，未见明显脊髓受压。

2.肌电图（2025年8月5日，我院）：右侧胫前肌见大量失神经电位，运动单位电位减少，募集反应减弱；右侧腓总神经运动传导速度减慢（35m/s，正常45-60m/s），感觉传导速度正常；左侧下肢神经传导速度及肌电图未见明显异常。提示右侧腓总神经损伤（轴索损害为主）。

3.血常规、肝肾功能、电解质、血糖等实验室检查（2025年8月10日，我院）：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白135g/L，血小板220×10?/L；谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，血肌酐78μmol/L；血钾3.5mmol/L，血钠1xmmol/L，血糖5.6mmol/L；凝血功能正常。

4.下肢血管超声（2025年8月11日，我院）：双侧gu动脉、腘动脉、胫前动脉、胫后动脉血流信号良好，未见明显狭窄或血栓形成。

（四）护理评估

1.躯体功能评估：采用Fugl-Meyer运动功能评分（FMA）评估双下肢运动功能，左侧下肢FMA评分32分（满分34分），右侧下肢FMA评分18分（满分34分），提示右侧下肢运动功能严重受损。采用改良Barthelx（MBI）评估日常生活活动能力，评分50分（满分100分），属于中度功能障碍，主要依赖他人协助完成穿衣、洗澡、行走等日常活动。

2.皮肤完整性评估：患者长期卧床及行走时右足下垂，右足背及外踝部皮肤受压风险增高，目前皮肤完整，无红肿、破损，但*局部皮肤温度稍低，需警惕压疮发生。

3.心理状态评估：采用焦虑自评x（SAS）评分55分（标准分≥50分为焦虑），提示患者存在轻度焦虑。患者因足下垂导致行走困难，担心预后及康复时间，情绪较为低落，对康复治疗信心不足。

4.营养状况评估：体重65kg，身高170-，BMI22.5kg/m2，属于正常营养状态。食欲良好，饮食结构合理，能保证蛋白质、维生素等营养物质的摄入。

5.安全风险评估：患者下肢肌力下降，右足下垂，行走时易出现绊倒、跌倒，跌倒风险评估评分7分（高危，≥5分为高危），需加强防跌倒措施。

二、护理计划与目标

（一）护理问题

1.躯体活动障碍：与右侧腓总神经损伤致右足下垂、下肢肌力下降有关。

2.有皮肤完整性受损的风险：与右足下垂致*局部皮肤受压、活动减少有关。

3.焦虑：与担心疾病预后、行走功能恢复不佳有关。

4.知识缺乏：与对脚趾下垂的病因、康复训练方法及注意事项不了解有关。

5.有跌倒的风险：与下肢肌力下降、右足下垂致行走不稳有关。

（二）护理目标

1.短期目标（入院1-2周）：患者右足下垂症状得到初步改善，踝关节被动背伸角度达到0°；右侧胫前肌肌力提升至1级；掌握2-3种简单的康复训练方法；焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下；未发生皮肤破损及跌倒事件。

2.中期目标（入院3-4周）：右侧胫前肌肌力提升至2级，可完成主动足背伸动作（借助辅助力量）；右侧下肢FMA评分提