医疗机构感染管理规范细则.docxVIP

医疗机构感染管理规范细则

医疗机构感染管理是保障医疗质量与患者安全的核心环节，亦是衡量医疗机构管理水平的重要标志。为系统规范医疗机构内部感染预防与控制工作，降低感染风险，保护患者、医护人员及其他相关人员的健康安全，特制定本细则。本细则基于现行国家法律法规及行业标准，结合实际工作需求，旨在提供一套具有操作性的指导方案。

一、总则与管理架构

1.1工作目标

以患者安全为中心，通过科学有效的管理措施，最大限度减少医疗机构感染的发生，保障医疗安全，提升医疗服务质量。

1.2适用范围

本细则适用于各级各类医疗机构，涵盖临床诊疗、护理、医技、后勤保障等所有部门及人员的相关活动。

1.3组织领导

医疗机构应成立由主要负责人牵头的感染管理委员会，明确职责分工。委员会下设感染管理科（或专职人员），负责日常感染防控工作的组织、协调、指导与监督。各临床科室应设立感染管理小组，由科主任、护士长及兼职监控医师、护士组成，落实本科室感染防控具体措施。

1.4基本原则

*预防为主，防治结合：将感染预防措施融入医疗活动全过程。

*标准预防，普遍适用：所有患者均视为潜在感染源，落实标准预防措施。

*分级管理，责任到人：明确各层级、各岗位人员的感染管理职责。

*科学循证，持续改进：依据最新科研证据和实践经验，动态优化管理策略。

二、人员管理与职业防护

2.1全员培训与教育

定期组织全院员工（包括新入职人员、进修实习人员、保洁人员、护工等）进行感染管理知识与技能培训，内容包括标准预防、手卫生、个人防护用品使用、医疗废物处理等，并进行考核，确保人人掌握。

2.2健康监测与免疫规划

建立医护人员健康档案，定期进行健康体检。对从事高风险岗位的人员，根据规定接种相关疫苗（如乙肝疫苗、流感疫苗等），降低职业暴露风险。

2.3职业暴露防护与处置

*个人防护用品（PPE）：根据操作风险等级，正确选择和佩戴口罩、帽子、手套、护目镜/面罩、隔离衣、防护服等。

*锐器伤防护：规范使用锐器，推广安全型医疗器械，禁止双手回套针帽，落实锐器盒使用规范。

*暴露处置流程：发生职业暴露后，当事人应立即按照规定流程进行局部处理，并及时报告感染管理科，接受评估与后续预防治疗措施。

三、标准预防与隔离技术

3.1标准预防基本要求

严格执行手卫生、咳嗽礼仪；正确使用个人防护用品；加强环境清洁与消毒；规范处理医疗废物；安全注射等。

3.2手卫生

*指征：严格遵循“两前三后”原则，即接触患者前、进行无菌操作前、接触患者血液或体液后、接触患者后、接触患者周围环境后。

*方法：根据手卫生指征和手污染情况，选择流动水洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。掌握正确的洗手（手消毒）步骤。

*设施保障：诊疗区域应配备充足、便捷的手卫生设施，包括洗手池、洗手液、干手用品及速干手消毒剂。

3.3隔离技术

根据患者感染病原体的传播途径（空气传播、飞沫传播、接触传播），采取相应的隔离措施，包括单间隔离或同种病原体感染者集中隔离，悬挂隔离标识，限制探视，医护人员进入隔离病房需采取针对性防护。

四、环境清洁、消毒与灭菌

4.1清洁与消毒原则

遵循“先清洁、后消毒”的原则。根据环境表面污染程度和风险等级，选择适宜的清洁消毒方法和频次。高频接触表面（如床栏、床头柜、门把手、呼叫器等）应重点清洁消毒。

4.2消毒灭菌技术

*物理消毒灭菌：优先选择压力蒸汽灭菌、干热灭菌、紫外线消毒等物理方法。

*化学消毒：合理选择消毒剂，掌握正确的使用浓度、作用时间和使用方法。严格遵守消毒剂使用的注意事项，避免过度使用和滥用。

*医疗器械处理：按照“清洗-消毒/灭菌”流程处理复用医疗器械，确保达到相应的灭菌或消毒水平。

4.3重点部门环境管理

手术室、ICU、新生儿病房、血液透析中心、内镜中心、检验科、口腔科等重点部门，应根据其特殊要求，制定更为严格的环境清洁消毒标准和操作流程。

4.4医疗用水与空气质量

规范管理诊疗用水（如无菌水、透析用水、内镜冲洗水等）。加强通风，必要时采用空气净化设施，保障诊疗区域空气质量。

五、医疗废物管理

5.1分类收集与标识

严格按照国家规定，将医疗废物分为感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物、化学性废物。分类放置于符合标准的专用包装物或容器内，并清晰标识。

5.2内部转运与暂存

医疗废物应在产生地点分类收集，使用防渗漏、防遗撒的专用转运工具，按照规定路线及时转运至指定的暂存点。暂存点应具备防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防盗等设施，并有明显警示标识，医疗废物不得露天存放。

5.3交接与登记

建立医疗废物登记制度，详细记录医疗废物的种类、产生量、交接