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现代化三级甲等医院换药室工作制度

换药室是医院开展伤口护理、创面处理的核心功能区域，其无菌管理水平、操作规范程度、感染防控质量直接关系患者伤口愈合进程与医疗安全。为契合三级甲等医院精细化管理目标，遵循《医院感染管理规范》《临床护理操作规范（伤口护理分册）》等要求，结合换药室工作特点，明确“人员准入、无菌管控、物品管理、伤口处置、环境消毒、污物处理”等核心环节要求，确保换药室“操作零污染、感染零扩散、管理零漏洞”，为患者提供安全、规范、高效的伤口换药服务。具体制度如下：

一、总则：制度核心目标与原则

1.核心目标

建立“无菌严格、操作规范、感染可控、环境安全”的换药室管理体系，通过标准化流程防范交叉感染，通过精细化管控保障伤口护理质量，通过常态化监督提升服务水平，实现“患者伤口快速愈合、医疗风险有效防控、临床满意度持续提升”的管理目标。

2.核心原则

无菌至上原则：全流程遵循无菌技术规范，严格区分无菌区、清洁区、污染区，杜绝因操作不当导致伤口污染；

感染分级原则：按伤口污染程度（清洁、感染、隔离）分级处置，优化换药顺序，避免交叉感染；

物品合规原则：换药物品需符合无菌标准，标识清晰、效期可控，严禁使用过期或不合格物品；

环境达标原则：定期开展环境消毒与监测，确保空气、物体表面细菌数符合医疗标准；

责任追溯原则：换药操作、物品管理、环境消毒等环节明确责任人，记录完整可追溯，出现问题可精准追责。

二、人员准入与个人防护：从源头把控无菌环境

人员管理是换药室无菌防控的第一道防线，需通过严格准入与规范防护，避免人为因素破坏无菌环境：

1.人员准入规范

准入范围：仅允许“具备执业资质、经伤口护理专项培训合格”的医护人员进入换药室，进修、实习人员需在“带教老师全程指导”下参与换药，严禁单独操作；临床科室护士需换药时，需持“科室开具的换药通知单”，经换药室护士核对资质后方可进入。

禁止入内：非换药相关人员（如患者家属、无关医护人员、保洁人员非工作时段）不得进入换药室；患者进入换药室需由医护人员陪同，仅限在指定换药区域等候，不得随意走动或触碰无菌物品。

2.个人防护流程

防护准备：①衣帽规范：进入换药室前穿戴“清洁工作帽、医用外科口罩、专用换药工作服”，工作帽需覆盖全部头发，口罩需贴合面部、覆盖口鼻，不得露出鼻翼或下颌；②手卫生：严格执行“七步洗手法”洗手，洗手后用“无菌擦手巾”擦干，手部细菌数需≤10cfu/cm2；接触感染伤口或隔离伤口前，需额外佩戴“无菌手套”，手套破损后立即更换并重新进行手消毒；③特殊防护：处理疑似或确诊传染病患者伤口（如结核、梅毒）时，需佩戴“医用防护口罩（N95）、护目镜、隔离衣”，避免飞沫或体液接触感染。

行为禁忌：换药期间不得佩戴首饰（戒指、手镯、手链等）、涂抹指甲油，不得在换药室内饮食、饮水、接听私人电话，不得随意交谈或分心，避免污染物掉落污染伤口或无菌物品。

三、换药物品管理：全流程无菌管控，确保物品合规

换药物品直接接触患者伤口，其无菌状态与质量合规性是保障伤口安全的核心，需通过“储存、使用、效期”全流程管控，杜绝不合格物品使用：

1.物品储存与效期管理

无菌物品储存：①储存环境：无菌换药物品（如无菌敷料、纱布、换药碗、镊子）存放于“无菌物品存放柜”，柜内保持干燥、清洁、通风，温度18-22℃，湿度＜60%，距地面≥20cm、距天花板≥50cm、距墙壁≥5cm，避免受潮或污染；②效期管理：按“灭菌日期先后”依次摆放，遵循“先入先出”原则；无菌物品有效期为7天（自灭菌日期起算），过期或包装破损、潮湿的物品，立即粘贴“红色禁用标识”，单独存放于“不合格物品专柜”，每周统一送消毒供应中心销毁，严禁与合格物品混放或继续使用。

灭菌溶液管理：①常规灭菌溶液（如生理盐水、碘伏、酒精）开启后，需在容器外标注“开启时间、开启人”，使用时间不超过24小时，24小时后剩余溶液立即丢弃，不得继续使用；②分装灭菌溶液：需使用“无菌容器”分装，分装后标注“分装时间、溶液名称、浓度、分装人”，同样24小时内使用完毕，避免反复开启导致污染。

2.常用物品使用规范

无菌敷料罐：每日更换并进行高压蒸汽灭菌，更换时同步清洁存放区域，避免罐外污垢污染；灭菌后的敷料罐需加盖密封，存放于无菌物品柜，取用敷料时使用无菌持物钳，避免手直接接触。

无菌持物钳：①干燥无菌持物钳存放于“无菌持物罐”，每4小时更换一次，更换时连同持物罐一并灭菌；②使用时持物钳尖端始终向下，不得跨越无菌区，不得触碰非无菌区域（如罐口外沿、换药台台面），取放时避免碰撞罐壁；③不同无菌区域的持物钳不得混用