角膜Kayser - Fleischer环[凯泽 - 弗莱舍尔环]护理个案.docxVIP

角膜Kayser-Fleischer环[凯泽-弗莱舍尔环]护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，28岁，因“双眼视物模糊伴皮肤黄染3个月，加重1周”于2025年3月10日入院。患者既往体健，否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。家族中无类似疾病患者。

（二）主诉与现病史

患者3个月前无明显诱因出现双眼视物模糊，无眼痛、畏光、流泪等症状，同时发现皮肤、巩膜黄染，伴乏力、食欲减退，无恶心、呕吐、腹痛、腹泻等不适。当时未予重视，未及时就医。1周前上述症状加重，视物模糊明显加剧，皮肤黄染加深，伴尿色加深呈浓茶色，遂来我院就诊。门诊查肝功能：谷丙转氨酶（ALT）280U/L，谷草转氨酶（AST）210U/L，总胆红素（TBIL）180μmol/L，直接胆红素（DBIL）110μmol/L，间接胆红素（IBIL）70μmol/L；眼科检查：双眼视力均为0.4，裂隙灯检查示双眼角膜缘可见棕绿色环形色素沉着，诊断为“角膜Kayser-Fleischer环”，为进一步诊治收入院。

（三）既往史与个人史

既往体健，无传染病史，无输血史。个人史：生于本地，无长期外地居住史，无吸烟、饮酒史，无特殊职业暴露史，未婚，否认冶游史。

（四）体格检查

体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，精神萎靡，皮肤、巩膜中度黄染，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，双眼角膜缘可见棕绿色Kayser-Fleischer环，直径约11mm，宽约1.5mm，色素沉着均匀，边界清晰。瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝肋下3-，质中，边缘钝，无压痛；脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数5.8×10?/L，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板计数180×10?/L。肝功能：ALT280U/L（正常参考值0-40U/L），AST210U/L（正常参考值0-40U/L），TBIL180μmol/L（正常参考值3.4-17.1μmol/L），DBIL110μmol/L（正常参考值0-6.8μmol/L），IBIL70μmol/L（正常参考值1.7-10.2μmol/L），白蛋白35g/L（正常参考值35-50g/L），球蛋白25g/L（正常参考值20-30g/L），总胆汁酸25μmol/L（正常参考值0-10μmol/L）。肾功能：血肌酐75μmol/L（正常参考值44-133μmol/L），尿素氮5.0mmol/L（正常参考值2.9-8.2mmol/L）。电解质：钾3.5mmol/L，钠135mmol/L，氯100mmol/L，钙2.2mmol/L。铜代谢相关检查：血清铜蓝蛋白100mg/L（正常参考值200-600mg/L），血清铜8μmol/L（正常参考值11-24μmol/L），24小时尿铜1200μg/24h（正常参考值＜100μg/24h）。

2.影像学检查：腹部B超：肝脏增大，形态饱满，肝实质回声增粗、不均匀，提示慢性肝病表现；胆囊壁毛糙，腔内未见明显异常；脾脏大小正常；胰腺未见明显异常；双肾未见明显异常。头颅MRI：双侧基底节区可见对称性稍长T1、稍长T2信号影，FLAIR序列呈高信号，考虑肝豆状核变性脑损害可能。

3.眼科检查：视力：右眼0.4，左眼0.4。眼压：右眼15mmHg，左眼16mmHg（正常参考值10-21mmHg）。裂隙灯检查：双眼角膜缘可见棕绿色环形色素沉着，即Kayser-Fleischer环，右眼环宽约1.6mm，左眼环宽约1.5mm，色素分布均匀，自角膜缘开始向内逐渐变淡，边界清晰。眼底检查：双眼视乳头边界清晰，色淡红，黄斑中心凹反光存在，视网膜血管走行正常，未见出血、渗出。

4.其他检查：心电图：窦性心律，大致正常心电图。

（六）初步诊断

1.肝豆状核变性（Wilson病）

2.角膜Kayser-Fleischer环

3.慢性肝炎

二、护理计划与目标

（一）护理问题

1.感知觉紊乱：视力下降与角膜Kayser-Fleischer环形成及脑损害有关。

2.皮肤完整性受损风险与皮肤黄染、瘙痒有关。

3.营养失调：低于机体需要量与肝功能异常导致食欲减退、消化吸收障碍有关。