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角膜穿孔的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女，62岁，因“左眼被树枝划伤后疼痛、畏光、流泪伴视力下降3天”于2025年8月10日入院。患者既往有2型糖尿病病史10年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5g，每日2次）控制血糖，空腹血糖波动在7.0-8.5mmol/L之间；否认高血压、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史，无眼部手术史。

（二）主诉与现病史

患者3天前在田间劳作时不慎被树枝划伤左眼，当即出现左眼疼痛，呈刺痛样，伴畏光、流泪，视物模糊。自行在家中使用“红霉素眼膏”外涂，症状无明显缓解，且逐渐加重，出现左眼异物感明显，视力进一步下降，遂来我院眼科就诊。门诊查裂隙灯示：左眼角膜中央偏鼻侧可见一约2mm×1.5mm穿孔区，虹膜组织嵌顿，前房浅，瞳孔呈梨形，直径约3mm，对光反射迟钝。门诊以“左眼角膜穿孔、左眼虹膜嵌顿、2型糖尿病”收入院。患者自发病以来，精神状态欠佳，食欲尚可，睡眠差，二便正常，体重无明显变化。

（三）体格检查

体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg，身高158-，体重65kg，BMI26.0kg/m2。神志清楚，精神萎靡，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，左眼眼睑轻度红肿，结膜混合充血（+++），角膜中央偏鼻侧见2mm×1.5mm穿孔，虹膜组织嵌顿，前房浅，房水混浊（+），瞳孔直径3mm，呈梨形，对光反射迟钝；右眼未见明显异常，视力右眼1.0，左眼手动/眼前。耳、鼻、咽未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数7.8×10?/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白135g/L，血小板220×10?/L；空腹血糖8.2mmol/L，餐后2小时血糖11.5mmol/L，糖化血红蛋白7.3%；肝肾功能、电解质、凝血功能均未见明显异常。

2.眼部检查：视力：右眼1.0，左眼手动/眼前；眼压：右眼15mmHg，左眼8mmHg；裂隙灯检查：左眼眼睑轻度红肿，结膜混合充血（+++），角膜中央偏鼻侧可见2mm×1.5mm穿孔区，虹膜组织嵌顿，穿孔边缘欠光滑，角膜上皮水肿，基质层混浊，前房浅，房水混浊（+），瞳孔呈梨形，直径3mm，对光反射迟钝，晶状体未见明显混浊；右眼裂隙灯检查未见明显异常；眼底检查：左眼因角膜混浊，眼底窥不清；右眼眼底视盘边界清，色淡红，C/D=0.3，视网膜血管走行正常，黄斑中心凹反光存在。

3.角膜共聚焦显微镜检查：左眼角膜穿孔周围可见大量炎症细胞浸润，角膜上皮细胞不规则，部分区域上皮缺损，基质层胶原纤维排列紊乱。

（五）病情评估

患者目前存在的主要问题：①左眼角膜穿孔伴虹膜嵌顿，前房浅，房水混浊，视力严重下降；②左眼急性疼痛、畏光、流泪等眼部刺激症状明显；③有2型糖尿病病史，血糖控制不佳，可能影响角膜伤口愈合；④患者因视力突然下降，担心预后，存在焦虑情绪。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与角膜穿孔、虹膜嵌顿及眼部炎症反应有关。

2.感知紊乱：视力下降，与左眼角膜穿孔导致屈光介质混浊有关。

3.焦虑：与担心眼部疾病预后、视力恢复情况有关。

4.有感染的危险：与角膜穿孔、虹膜嵌顿、眼部屏障功能破坏及糖尿病免疫力下降有关。

5.知识缺乏：与对角膜穿孔疾病知识、治疗方法及自我护理要点不了解有关。

6.潜在并发症：角膜瘘、眼内炎、继发性青光眼、白内障等。

（二）护理目标

1.患者眼部疼痛症状得到缓解，疼痛评分由入院时的7分（NRS评分法）降至3分以下。

2.患者眼部畏光、流泪等刺激症状减轻或消失，角膜穿孔伤口逐渐愈合。

3.患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗与护理。

4.患者眼部感染得到有效预防，无眼内炎等感染性并发症发生。

5.患者及家属掌握角膜穿孔的相关疾病知识、治疗方法及自我护理要点。

6.患者无角膜瘘、继发性青光眼等并发症发生。

（三）护理措施计划

1.疼痛护理：遵医嘱给予镇痛药物，密切观察疼痛变化，采取舒适的体位，避免强光刺激。

2.眼部护理：保持眼部清洁，遵医嘱给予抗生素滴眼液、糖皮质激素滴眼液、促进角膜修复滴眼液等，严格执行无菌操作，避免眼部受压。

3.心理护理：与患者加强沟通，了解其心理状态，给予心理疏导，介绍疾病治疗成功案例，增强患者信心。

4.感染预防：严格执行无菌操作技术，保持病室环境清洁，监测患者体温、血常规