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角膜穿通伤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，45岁，农民，因“左眼被金属异物击伤后疼痛、畏光、流泪2小时”于2025年8月10日14:30急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无眼外伤及手术史，无药物过敏史。入院时神志清楚，精神紧张，自述左眼疼痛剧烈，呈刺痛感，伴明显畏光、流泪，视物模糊不清，无法分辨眼前手指。

（二）入院病情评估

1.眼部专科检查：右眼视力1.0，左眼视力手动/眼前30-。左眼眼睑轻度肿胀，结膜混合充血（+++），角膜颞下方可见一约3mm×2mm不规则穿通伤口，边缘欠整齐，伤口处可见虹膜组织嵌顿，前房变浅，房水混浊（++），可见少量浮游物，瞳孔呈椭圆形，直径约3mm×4mm，对光反射迟钝，晶状体前囊可见破裂口，皮质轻度混浊，眼底窥不清。右眼未见明显异常。眼压检查：右眼15mmHg，左眼8mmHg（非接触式眼压计测量）。

2.全身情况评估：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压135/85mmHg。全身皮肤黏膜无黄染及出血点，心肺听诊未闻及异常，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，神经系统检查未见异常。

3.辅助检查：血常规：白细胞计数10.2×10?/L，中性粒细胞比例75%，淋巴细胞比例20%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L。肝肾功能、电解质、血糖均在正常范围。眼部B超检查提示：左眼玻璃体轻度混浊，视网膜未见明显脱离征象。

4.心理社会评估：患者为家庭主要劳动力，担心眼外伤预后影响今后生活及家庭经济负担，表现为焦虑、紧张，对治疗及护理知识了解甚少，希望得到及时有效的治疗和专业的护理指导。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与角膜穿通伤导致的组织损伤及虹膜刺激有关。

2.感知紊乱：视力下降，与角膜伤口、虹膜嵌顿、晶状体混浊有关。

3.有感染的危险：与角膜伤口开放、虹膜嵌顿及眼内环境破坏有关。

4.焦虑：与担心外伤预后及家庭经济负担有关。

5.知识缺乏：缺乏角膜穿通伤的治疗、护理及康复相关知识。

6.潜在并发症：眼内感染、外伤性白内障加重、视网膜脱离、继发性青光眼等。

（二）护理目标

1.生理功能恢复：患者左眼疼痛症状在入院24小时内明显缓解，72小时内基本消失；视力在治疗护理后逐渐改善，避免进一步下降；眼压恢复至正常范围（10-21mmHg）。

2.心理状态调适：患者焦虑情绪在3天内得到缓解，能积极配合治疗和护理，对疾病预后有合理认知。

3.并发症预防：住院期间无眼内感染、视网膜脱离等并发症发生；出院时掌握自我护理方法，能有效预防术后并发症。

4.健康教育达标：患者及家属能掌握角膜穿通伤的康复知识、用药方法、复查时间及注意事项，出院时健康教育知晓率达95%以上。

（三）护理计划要点

1.疼痛管理：遵医嘱给予镇痛药物，采取舒适体位，避免眼部刺激，观察疼痛变化。

2.病情观察：密切监测视力、眼压、眼部伤口情况、前房深度、瞳孔变化及全身情况，及时发现病情变化。

3.感染预防：严格执行无菌操作，遵医嘱使用抗生素眼药及全身抗生素，保持眼部清洁。

4.心理护理：与患者及家属充分沟通，讲解疾病相关知识及治疗方案，给予心理支持。

5.健康教育：制定个性化的健康教育计划，分阶段向患者及家属传授疾病知识、用药指导、自我护理方法等。

6.并发症预防与护理：针对潜在并发症制定预防措施，密切观察相关症状，一旦出现及时报告医生并配合处理。

三、护理过程与干预措施

（一）入院即刻急救护理

患者入院后，立即安排在眼科急诊处置室，协助患者取平卧位，避免头部剧烈活动，防止眼内容物进一步脱出。遵医嘱给予左眼滴左氧氟沙星滴眼液（0.5%），每15分钟1次，连续4次后改为每小时1次；同时给予妥布霉素地塞米松滴眼液（0.3%），每2小时1次。用无菌纱布轻轻覆盖左眼，避免压迫眼球。立即通知眼科医生进行急诊会诊，协助医生完成眼部专科检查及相关辅助检查。建立静脉通路，遵医嘱给予头孢曲松钠2.0g加入0.9%氯化钠注射液250ml中静脉滴注，每日1次，预防感染。密切观察患者生命体征及眼部症状变化，安抚患者情绪，告知其保持镇静的重要性。

（二）术前护理

1.病情观察：每30分钟观察患者左眼疼痛程度、畏光流泪情况，监测视力、眼压变化。记录伤口有无渗血、渗液，虹膜嵌顿情况是否加重，前房深度有无变化。患者入院1小时后诉左眼疼痛略有缓解，视力仍为手动/眼前30-，眼压9mmHg，伤口无明显渗血渗液，虹膜嵌顿情况无变化。

2.术前准备：协助患者完成术前各项检查，如心电图、胸片等，确保患者身体状况能耐