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角膜黑变病的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张女士，52岁，农民，因“右眼视物模糊3年，眼周皮肤色素沉着加重1年”于2025年3月10日入院。患者自述3年前无明显诱因出现右眼视物模糊，无眼痛、畏光、流泪等不适，未予重视。1年前发现右眼周皮肤色素沉着逐渐加深，呈棕黑色，蔓延至下睑及颞侧皮肤，同时右眼视力较前下降明显，遂至当地医院就诊，诊断为“右眼角膜黑变病”，给予维生素A眼用凝胶等药物治疗，症状无明显改善。为求进一步诊治，来我院眼科就诊，门诊以“右眼角膜黑变病”收入院。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲、睡眠正常，二便通畅，体重无明显变化。

（二）主诉与现病史

主诉：右眼视物模糊3年，眼周皮肤色素沉着加重1年。

现病史：患者3年前无明显诱因出现右眼视物模糊，无眼痛、畏光、流泪、头痛、恶心呕吐等症状，未到正规医院就诊。1年前患者无意间发现右眼周皮肤出现色素沉着，呈淡棕色，逐渐加重至棕黑色，范围扩大至下睑及颞侧皮肤，同时右眼视物模糊程度较前明显加重，影响日常生活。于当地医院就诊，行视力检查：右眼裸眼视力0.1，矫正视力0.2；左眼裸眼视力0.8，矫正视力1.0。裂隙灯检查示：右眼角膜上皮完整，角膜基质层可见棕黑色色素沉着，从周边向中央蔓延，累及角膜缘内3mm范围，前房深度正常，房水清澈，瞳孔圆，直径3mm，对光反射灵敏，晶状体轻度混浊。诊断为“右眼角膜黑变病”，给予维生素A眼用凝胶（每日4次，每次1滴）、玻璃酸钠滴眼液（每日4次，每次1滴）点右眼治疗，用药3个月后，患者自觉右眼视物模糊无明显改善，眼周皮肤色素沉着仍持续加重，为求进一步治疗，遂来我院。入院时专科检查：右眼裸眼视力0.08，矫正视力0.15；左眼裸眼视力0.7，矫正视力0.9。右眼眼压15mmHg，左眼眼压14mmHg。

（三）既往史与个人史

既往史：高血压病史8年，最高血压160/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mg，每日2次），血压控制在130-140/80-90mmHg。糖尿病病史5年，空腹血糖最高9.2mmol/L，口服二甲双胍缓释片（0.5g，每日2次）联合格列齐特缓释片（30mg，每日1次），血糖控制在空腹6.0-7.5mmol/L，餐后2小时8.0-10.0mmol/L。否认冠心病、脑血管疾病病史。否认肝炎、结核等传染病病史。否认手术、外伤史。否认药物过敏史。

个人史：生于原籍，无长期外地居住史。无吸烟、饮酒史。否认粉尘、化学物质接触史。已婚，育有1子1女，子女均健康。月经史：13岁初潮，周期28-30天，经期5-7天，末次月经2025年2月25日，经量正常，无痛经。

（四）体格检查

一般情况：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，身高158-，体重62kg，BMI24.8kg/m2。神志清楚，精神尚可，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，右眼周皮肤可见棕黑色色素沉着，范围约3-×4-，累及下睑及颞侧皮肤，边界欠清，无红肿、破溃。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（五）专科检查

视力检查：右眼裸眼视力0.08，矫正视力0.15（-3.00DS/-1.00DC×180°）；左眼裸眼视力0.7，矫正视力0.9（-1.50DS）。

眼压检查：右眼15mmHg，左眼14mmHg（非接触式眼压计）。

裂隙灯检查：右眼：眼睑无红肿，睑缘无充血、鳞屑，睫毛整齐。结膜无充血，球结膜无水肿。角膜直径约11.5mm，角膜上皮完整，荧光素钠染色阴性。角膜基质层可见棕黑色色素沉着，以角膜缘为中心，向中央蔓延，累及角膜缘内3mm范围，色素分布不均匀，呈颗粒状及条索状，中央角膜透明度轻度下降。前房深度正常（轴深3mm），房水清澈，Tyndall征阴性。瞳孔圆，直径3mm，对光反射灵敏，调节反射存在。虹膜纹理清晰，无粘连。晶状体前囊下可见点状混浊，皮质轻度混浊，眼底窥不清。左眼：眼睑、结膜未见异常。角膜透明，无色素沉着。前房深度正常，房水清澈。瞳孔圆，直径3mm，对光反射灵敏。晶状体轻度混浊，眼底检查：视盘边界清，色淡红，C/D=0.3，视网膜血管走行正常，黄斑中心凹反光可见。

眼底检查：右眼因角膜色素沉着及晶状体混浊，眼底窥不清；左眼眼底未见明显异常。