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角膜结核的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者女性，48岁，农民，因“右眼红痛、畏光、流泪伴视力下降1月余”于2025年3月10日入院。患者既往有肺结核病史5年，曾规律抗结核治疗18个月，于2022年停药。否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认药物过敏史，无外伤及手术史。

（二）主诉与现病史

患者1个月前无明显诱因出现右眼发红、轻微疼痛，伴畏光、流泪，当时未予重视，自行购买“左氧氟沙星滴眼液”滴眼，症状无明显缓解。近2周来上述症状加重，右眼视力逐渐下降，视物模糊，遂至当地医院就诊，查右眼视力0.3，左眼视力1.0，右眼结膜混合充血，角膜中央偏下方可见灰白色浸润灶，直径约3mm，边界欠清，前房深浅可，房闪（+），瞳孔圆，直径3mm，对光反射灵敏。当地医院考虑“角膜炎”，予“妥布霉素地塞米松滴眼液”滴眼治疗5天，症状无改善，为求进一步诊治转入我院。

（三）既往史与个人史

既往史：2020年诊断为“继发性肺结核”，予异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇四联抗结核治疗18个月，2022年复查胸部CT提示肺结核病灶稳定，遵医嘱停药。否认肝炎、高血压、糖尿病等病史，否认输血史，预防接种史随当地。

个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，无粉尘、化学物质接触史，无吸烟、饮酒史。已婚，育有1子1女，子女均健康。家族中无类似疾病患者，无遗传性疾病史。

（四）身体评估

1.全身评估：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。神志清楚，精神尚可，营养中等，全身皮肤黏膜无黄染及皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

2.眼部专科评估：右眼视力0.2，左眼视力1.0（矫正视力均不提高）。右眼眼睑无水肿，结膜混合充血（++），角膜中央偏下方可见灰白色浸润灶，直径约3.5mm，边界模糊，病灶表面欠光滑，可见少量黏液性分泌物，角膜后沉着物（KP）（+），呈尘状，前房深度正常，房水闪辉（++），房水中可见少量浮游物，瞳孔圆，直径3mm，对光反射灵敏，晶体透明，玻璃体未见明显混浊，眼底视盘边界清，色淡红，黄斑中心凹反光可见，视网膜血管走行正常，未见出血及渗出。左眼检查未见明显异常。眼压：右眼15mmHg，左眼14mmHg。

（五）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例58%，淋巴细胞比例32%，血红蛋白125g/L，血小板230×10?/L。血沉28mm/h（正常参考值0-20mm/h）。C反应蛋白12mg/L（正常参考值0-10mg/L）。结核菌素试验（PPD）：硬结直径18mm，伴水疱（+++）。结核感染T细胞斑点试验（T-SPOT.TB）：阳性，斑点数25个/2.5×10?PBMC（正常参考值＜6个）。肝肾功能、电解质、血糖、血脂均在正常范围。

2.眼部检查：角膜共聚焦显微镜检查：右眼角膜病灶区可见大量炎性细胞浸润，以淋巴细胞为主，部分区域可见上皮细胞水肿，基底膜不完整，未见明显真菌菌丝及细菌菌落。眼底荧光血管造影（FFA）：右眼视网膜血管未见明显渗漏，视盘及黄斑区荧光充盈正常。眼前节光学相干断层扫描（OCT）：右眼角膜上皮层增厚，上皮下可见高反射信号，基质层密度不均匀，前房内可见少量高反射颗粒。

3.胸部影像学检查：胸部CT：双肺上叶可见条索状、斑点状高密度影，边界清晰，部分病灶钙化，纵隔淋巴结无肿大，心影大小形态正常，双侧胸腔未见积液。提示：双肺陈旧性肺结核。

（六）诊断与诊断依据

1.初步诊断：右眼角膜结核；右眼葡萄膜炎；双肺陈旧性肺结核。

2.诊断依据：①患者有肺结核病史，曾规律抗结核治疗；②右眼红痛、畏光、流泪伴视力下降1月余，外院抗感染治疗无效；③眼部检查示右眼结膜混合充血，角膜中央偏下方灰白色浸润灶，KP（+），房闪（++）；④PPD试验强阳性，T-SPOT.TB阳性，血沉及C反应蛋白轻度升高；⑤角膜共聚焦显微镜提示角膜炎性细胞浸润，以淋巴细胞为主；⑥胸部CT提示双肺陈旧性肺结核。

二、护理计划与目标

（一）护理问题

1.急性疼痛：与角膜炎症刺激有关。

2.感知觉紊乱：视力下降，与角膜浸润灶影响光线折射有关。

3.焦虑：与疾病迁延不愈、担心视力恢复及治疗效果有关。

4.知识缺乏：缺乏角膜结核的疾病知识、治疗及护理要点。

5.有感染扩散的风险：与角膜病灶破溃、抗结核治疗不规律有关。

6.潜在并发症：角膜穿孔、继发性青光眼、白内障等。

（二）护理目标

1.患者右眼疼痛、畏光、流泪症状在1周内明显缓解，2周内基本消失。

2.患者右眼视