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角膜溃疡性穿孔的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者女性，68岁，农民，因“右眼红痛、畏光流泪伴视力下降10天，加重2天”于2025年3月15日急诊入院。患者既往有2型糖尿病病史12年，长期口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”控制血糖，血糖控制情况不佳（入院前未规律监测）。否认高血压、冠心病等慢性病史，否认眼部手术史及外伤史，否认药物过敏史。

（二）主诉与现病史

患者10天前无明显诱因出现右眼红痛，伴畏光、流泪，视物模糊，自行购买“左氧氟沙星滴眼液”点眼，症状无明显缓解。2天前上述症状突然加重，右眼疼痛剧烈，呈刺痛样，视力急剧下降至仅能辨明暗，伴脓性分泌物增多，遂来我院急诊。急诊行裂隙灯检查提示“右眼角膜中央溃疡，直径约3mm，深达基质层，可见穿孔口，约0.5mm，前房浅，房水混浊”，为进一步治疗收入眼科病房。

（三）既往史与个人史

既往史：2型糖尿病病史12年，长期口服二甲双胍缓释片，未规律监测血糖，饮食控制不佳。否认其他慢性疾病史，否认传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史。个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，无烟酒嗜好，无粉尘、化学物质接触史。家族史：无遗传性疾病及传染病史。

（四）体格检查

1.全身检查：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，身高158-，体重65kg，BMI26.0kg/m2。神志清楚，精神萎靡，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，颈软，无抵抗。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

2.眼部专科检查：

（1）右眼：视力x/30-，眼压8mmHg（正常范围10-21mmHg）。眼睑轻度水肿，睑结膜充血（+++），球结膜混合充血（+++），水肿（++）。角膜中央可见一约3mm×3mm溃疡灶，边界不清，表面附着大量脓性分泌物，溃疡深达基质层，中央可见0.5mm×0.5mm穿孔口，透过穿孔口可见虹膜组织嵌顿，前房浅（深度约1CT），房水混浊（+++），Tyndall征阳性，可见浮游物。虹膜纹理不清，瞳孔呈椭圆形，直径约2mm，对光反射迟钝。晶状体混浊（+），眼底窥不清。

（2）左眼：视力0.6，眼压15mmHg。眼睑无水肿，结膜无充血，角膜透明，前房深度正常，房水清亮，虹膜纹理清，瞳孔圆形，直径3mm，对光反射灵敏，晶状体轻度混浊，眼底检查未见明显异常。

（五）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数11.5×10?/L（正常4-10×10?/L），中性粒细胞百分比78.2%（正常50-70%），淋巴细胞百分比18.5%（正常20-40%），C反应蛋白25mg/L（正常0-10mg/L）。空腹血糖9.8mmol/L（正常3.9-6.1mmol/L），糖化血红蛋白7.8%（正常4.0-6.5%）。肝肾功能、电解质、凝血功能均未见明显异常。

2.眼部检查：角膜刮片检查：革兰染色可见革兰阳性球菌，真菌培养阴性。眼部B超：右眼玻璃体轻度混浊，视网膜未见明显脱离。光学相干断层扫描（OCT）：右眼角膜溃疡累及全层，中央穿孔，前房浅，虹膜嵌顿。

（六）诊断与病情分析

1.诊断：（1）右眼角膜溃疡性穿孔；（2）右眼虹膜嵌顿；（3）右眼化脓性角膜炎；（4）2型糖尿病。

2.病情分析：患者为老年女性，有长期2型糖尿病病史，血糖控制不佳，是角膜感染及溃疡穿孔的重要危险因素。糖尿病患者角膜上皮修复能力下降，泪液分泌减少且成分改变，易导致眼部感染。此次发病初期未及时规范治疗，导致感染扩散，角膜溃疡逐渐加深，最终发生穿孔。目前患者右眼眼压偏低，提示穿孔后房水外漏，虹膜嵌顿可能进一步加重角膜损伤，且存在眼内感染的风险，病情较为危急。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与角膜溃疡、穿孔及虹膜嵌顿引起的刺激有关。

2.有感染扩散的风险：与角膜穿孔、眼内组织暴露及糖尿病免疫力下降有关。

3.视力障碍：与角膜溃疡、穿孔及虹膜嵌顿导致屈光间质混浊有关。

4.焦虑：与视力急剧下降、担心疾病预后及治疗效果有关。

5.知识缺乏：与对角膜溃疡性穿孔的疾病知识、治疗方法及自我护理要点不了解有关。

6.潜在并发症：眼内炎、继发性青光眼、角膜瘢痕形成等。

（二）护理目标

1.患者右眼疼痛程度减轻或消失，疼痛评分≤3分（采用NRS评分法）。

2.患者眼部感染得到有效控制，血常规、C反应蛋白等炎症指标恢复正常，眼部脓性分泌物减少至消失，角膜溃疡无进一步扩大。

3.患者视力不再进一步下降，病情稳定后争取视力有所改善。

4.患者焦虑情绪得到缓解，能