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角膜瘘的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者李某，男性，58岁，因“右眼红痛、畏光、流泪伴视力下降1周，加重2天”于2025年9月10日入院。患者既往有2型糖尿病病史12年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5g，每日2次）控制血糖，血糖控制欠佳，空腹血糖波动在8.5-10.2mmol/L之间；有高血压病史8年，口服硝苯地平控释片（30mg，每日1次），血压控制在140-150/90-95mmHg。否认药物过敏史，否认眼部手术史及外伤史。

（二）主诉与现病史

患者1周前无明显诱因出现右眼红痛，伴畏光、流泪，视物模糊，自行购买“左氧氟沙星滴眼液”滴眼，症状无明显缓解。2天前上述症状加重，右眼疼痛加剧，呈刺痛样，夜间难以入眠，视力明显下降，仅能模糊辨认眼前手指，遂来我院眼科就诊。门诊以“右眼角膜瘘”收入院。自发病以来，患者精神差，食欲减退，睡眠欠佳，二便正常，体重无明显变化。

（三）身体评估

1.全身情况：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压145/92mmHg。神志清楚，精神萎靡，营养中等，自动体位。全身皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿。

2.眼部情况：右眼视力：手动/眼前（矫正无助）；左眼视力：0.8（矫正）。右眼眼睑轻度水肿，睑结膜充血（+++），球结膜混合充血（+++），角膜中央偏颞侧可见一约2mm×3mm大小的灰白色浸润灶，病灶中央可见一0.5mm×0.5mm的瘘口，瘘口处有房水溢出，前房浅，房闪（++），瞳孔直径约2mm，对光反射迟钝，晶状体轻度混浊，眼底窥不清。左眼未见明显异常。眼压：右眼8mmHg，左眼15mmHg。

（四）辅助检查

1.血常规：白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞比例78.5%，淋巴细胞比例18.2%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板计数230×10?/L。

2.血糖：空腹血糖9.8mmol/L，餐后2小时血糖14.5mmol/L，糖化血红蛋白7.8%。

3.肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶32U/L，总胆红素15.2μmol/L，直接胆红素5.8μmol/L，尿素氮5.6mmol/L，肌酐88μmol/L。

4.角膜刮片检查：可见革兰阳性球菌，培养结果为金黄色葡萄球菌。

5.眼部B超：右眼玻璃体轻度混浊，视网膜未见明显脱离。

（五）护理评估

1.疼痛：患者右眼疼痛评分7分（采用数字评分法，0-10分），疼痛为刺痛样，夜间加重，影响睡眠。

2.感染：右眼结膜充血、水肿明显，角膜有浸润灶及瘘口，房水混浊，血常规提示白细胞及中性粒细胞比例升高，存在感染加重风险。

3.焦虑：患者因视力急剧下降，担心预后及治疗效果，表现为情绪紧张、烦躁，主动与医护人员沟通频繁，询问病情及治疗方案。

4.知识缺乏：患者对角膜瘘的疾病知识、治疗方法、护理要点及血糖控制的重要性了解不足，在入院时询问“这个病能治好吗？以后还能看见吗？”

5.潜在并发症：可能出现眼内炎、角膜穿孔、继发性青光眼等并发症。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛与角膜炎症刺激及瘘口处房水溢出有关。

2.有感染加重的风险与角膜瘘口存在、细菌感染、血糖控制不佳有关。

3.焦虑与视力急剧下降、担心疾病预后有关。

4.知识缺乏：缺乏角膜瘘疾病相关知识、治疗及自我护理知识。

5.潜在并发症：眼内炎、角膜穿孔、继发性青光眼。

（二）护理目标

1.患者疼痛缓解，疼痛评分降至3分以下，睡眠质量改善。

2.患者眼部感染得到控制，结膜充血、水肿减轻，角膜浸润灶缩小，瘘口闭合，血常规指标恢复正常。

3.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗及护理。

4.患者及家属掌握角膜瘘的疾病知识、治疗方法、护理要点及血糖控制的重要性。

5.患者未发生眼内炎、角膜穿孔、继发性青光眼等并发症，或并发症得到及时发现与处理。

（三）护理措施计划

1.疼痛护理：遵医嘱给予镇痛药物，指导患者采取舒适体位，避免强光刺激，创造安静舒适的休息环境。

2.感染控制护理：严格执行无菌操作，正确使用抗生素滴眼液及眼膏，监测眼部症状及体征变化，控制血糖水平。

3.心理护理：与患者建立良好的护患关系，耐心倾听患者的诉求，向患者讲解疾病相关知识及治疗成功案例，缓解患者焦虑情绪。

4.健康教育：向患者及家属讲解角膜瘘的病因、临床表现、治疗方法、护理要点、用药注意事项及血糖控制的重要性，指导患者正确进行眼部护理。

5.并发症预防与护理：密切观察患者眼部症状及体征变化，监测眼压、视力等指标，及时发现并发症并报告医