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角膜皮赘护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女，58岁，农民，因“发现右眼异物感伴视物模糊3年，加重1个月”于2025年3月10日入院。患者3年前无明显诱因出现右眼异物感，偶伴干涩，未予重视，症状时轻时重。1个月前自觉右眼异物感明显加重，伴视物模糊，尤其在强光下症状更显著，影响日常田间劳作及生活，遂来我院眼科就诊。门诊以“右眼角膜皮赘”收入院，患者自发病以来，精神、食欲、睡眠尚可，二便正常，体重无明显变化。既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无眼外伤史及手术史，无药物过敏史。否认家族性眼部疾病遗传史。

（二）病史采集

现病史：患者3年前首次发现右眼不适，主要表现为异物感，晨起时较明显，揉眼后可暂时缓解，无眼红、眼痛、畏光、流泪等症状，未到医院正规检查，自行购买“左氧氟沙星滴眼液”点眼，症状无明显改善。近1个月来，右眼异物感逐渐加重，出现持续性干涩，视物模糊感明显，尤其在注视远处物体时，如辨认田间作物长势、看清道路标识等均较困难，夜间看灯光时偶有轻度眩光感。无头痛、恶心呕吐等伴随症状，为求进一步治疗就诊我院。

既往史：平素身体健康，无高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病史；无肝炎、结核等传染病史；无手术、外伤史；无输血史；预防接种史随当地计划执行。

个人史：生于原籍，长期从事农业劳动，日常田间劳作时防护措施较少，经常暴露于紫外线、风沙环境中。无吸烟、饮酒史，无特殊饮食偏好，作息规律。

家族史：父母健在，无眼部疾病史；兄弟姐妹5人，均无类似眼部疾病；子女2人，身体健康，无眼部疾病。

（三）身体评估

1.全身评估：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高160-，体重62kg。神志清楚，精神状态良好，营养中等，发育正常，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸运动平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

2.眼部专科评估：

（1）视力检查：裸眼视力右眼0.4，左眼1.0；矫正视力右眼0.6（-1.00DS），左眼1.0。

（2）眼压检查：右眼15mmHg，左眼14mmHg（非接触式眼压计测量）。

（3）裂隙灯检查：右眼眼睑无红肿，睑缘无充血、鳞屑，睫毛排列整齐。结膜轻度充血（++），球结膜颞侧可见一三角形纤维血管组织增生，头部伸入角膜约3mm，累及角膜前弹力层及浅基质层，头部呈灰白色半透明状，体部较肥厚，血管纹理清晰；角膜其余区域透明，KP（-），前房深度正常，房水闪辉（-），虹膜纹理清晰，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射灵敏。晶状体轻度混浊，玻璃体未见明显混浊。左眼检查未见明显异常。

（4）眼底检查：右眼视盘边界清晰，色淡红，C/D=0.3，视网膜血管走行正常，动静脉比例1:2，黄斑区中心凹反光可见；左眼眼底检查未见明显异常。

（5）角膜地形图检查：右眼角膜颞侧前表面曲率较对侧增高，角膜不规则散光约1.50DC，左眼角膜地形图未见明显异常。

（四）辅助检查

1.血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L，各项指标均在正常范围内。

2.凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L，均正常。

3.肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，间接胆红素10μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐75μmol/L，尿酸320μmol/L，各项指标正常。

4.血糖：空腹血糖5.3mmol/L，正常。

5.传染病筛查：乙肝表面抗原（-），丙肝抗体（-），梅毒螺旋体抗体（-），艾滋病抗体（-）。

（五）心理社会评估

患者为农民，文化程度初中，对角膜皮赘疾病知识了解较少，入院后担心手术效果及术后恢复情况，害怕术后视力无法改善甚至下降，影响今后的农业劳动和生活自理能力，表现出焦虑情绪。与家属沟通得知，患者家庭和睦，子女均在外地工作，此次住院由丈夫陪同照顾，家属对患者病情较为关心，希望得到专业的治疗和护理。患者经济条件一般，对医疗费用存在一定顾虑，但表示愿意积极配合治疗。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.感知觉紊乱：视力下降与角膜皮赘累及角膜光学区、引起不规则散光有关。

2.舒适受损：眼部异物感、干涩与角膜皮赘刺激结膜及角膜