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角膜炎的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者女性，45岁，农民，因“右眼红痛、畏光流泪5天，加重伴视力下降1天”于2025年9月10日入院。患者无药物过敏史，否认外伤史，既往有2型糖尿病病史8年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5gbid）控制血糖，血糖控制情况欠佳（入院前自测空腹血糖8.9mmol/L）。无高血压、冠心病等慢性病史，无眼部手术史。

（二）主诉与现病史

患者5天前无明显诱因出现右眼红痛，伴畏光、流泪，异物感明显，无头痛、恶心呕吐，自行购买“左氧氟沙星滴眼液”滴眼（4次/日），症状无明显缓解。1天前上述症状加重，右眼疼痛加剧，呈刺痛样，视物模糊明显，遂来我院眼科就诊。门诊查右眼视力0.2，左眼视力1.0；右眼结膜混合充血（+++），角膜中央可见直径约3mm灰白色浸润灶，边界欠清，表面粗糙，荧光素染色（+），前房深浅正常，房闪（-），瞳孔圆，直径约3mm，对光反射灵敏。门诊以“右眼细菌性角膜炎”收入院。患者自发病以来，精神差，食欲欠佳，睡眠受影响（因眼部疼痛每晚睡眠约4小时），大小便正常，体重无明显变化。

（三）既往史与个人史

既往史：2型糖尿病病史8年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5gbid），未规律监测血糖，近3个月偶感口干、多饮。否认高血压、高脂血症等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、输血史。个人史：生于本地，无长期外地旅居史，不吸烟，不饮酒，长期从事农田劳作，卫生习惯一般，常有揉眼习惯。家族史：无遗传性疾病及传染性疾病史。

（四）身体评估

1.全身评估：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，身高160-，体重65kg，BMI25.4kg/m2。神志清楚，精神萎靡，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

2.眼部专科评估：右眼视力0.2（矫正不提高），左眼视力1.0。右眼眼睑无红肿，睑缘无鳞屑，结膜混合充血（+++），球结膜水肿（+）。角膜中央可见直径约3mm灰白色浸润灶，边界欠清，表面粗糙，可见细小点状上皮缺损，荧光素染色强阳性（+），角膜知觉减退。前房深度正常，房水清澈，房闪（-），浮游体（-）。虹膜纹理清晰，瞳孔圆，直径3mm，对光反射灵敏。晶状体透明，玻璃体未见混浊。眼底检查：视盘边界清，色淡红，C/D=0.3，视网膜血管走行正常，黄斑中心凹反光可见。左眼未见明显异常。眼压：右眼15mmHg，左眼14mmHg（非接触式眼压计测量）。

（五）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数10.5×10?/L，中性粒细胞百分比75.2%，淋巴细胞百分比20.3%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10?/L。空腹血糖8.7mmol/L，餐后2小时血糖12.3mmol/L，糖化血红蛋白7.8%。肝肾功能、电解质、血脂均在正常范围。

2.眼部检查：角膜刮片检查：Gram染色可见革兰氏阳性球菌，培养结果待回报。角膜共焦显微镜检查：角膜上皮层可见大量炎性细胞浸润，上皮细胞水肿、排列紊乱，基质层可见少量炎性细胞，未见真菌菌丝及阿米巴包囊。眼底光学相干断层扫描（OCT）：右眼黄斑区视网膜厚度正常，视网膜各层结构清晰，未见水肿及渗出。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与角膜炎症刺激有关。

2.感知改变：视力下降，与角膜浸润、上皮缺损有关。

3.焦虑：与担心疾病预后、视力恢复情况有关。

4.知识缺乏：缺乏角膜炎的病因、治疗及自我护理知识。

5.有感染扩散的风险：与角膜屏障功能受损、糖尿病血糖控制不佳有关。

6.潜在并发症：角膜溃疡、角膜穿孔、眼内炎、继发性青光眼等。

（二）护理目标

1.患者眼部疼痛症状缓解，疼痛评分由入院时的6分（数字评分法）降至3分以下。

2.患者角膜炎症得到控制，浸润灶缩小，上皮缺损愈合，视力稳定或有所改善。

3.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗与护理。

4.患者及家属掌握角膜炎的病因、治疗方法及自我护理知识，能正确使用眼药水。

5.患者感染得到有效控制，无感染扩散迹象。

6.患者未发生角膜溃疡、穿孔等并发症，或并发症得到及时发现与处理。

（三）护理措施计划

1.疼痛护理：评估患者疼痛程度，遵医嘱给予镇痛药物；采取眼部冷敷减轻炎症反应及疼痛；保持病室环境安静、光线柔和，避免强光刺激。

2.病情观察与眼部护理：密切观察患者视力、角膜