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心病科中医病历书写模板

一般情况

患者姓名：[具体姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[具体年龄]

民族：[具体民族]

婚姻状况：[具体状况]

职业：[具体职业]

出生地：[具体出生地]

现住址：[详细住址]

联系方式：[电话号码]

入院时间：[具体年/月/日/时/分]

记录时间：[具体年/月/日/时/分]

发病节气：[具体节气]

病史陈述者：患者本人（若不是需说明关系）

主诉

反复心悸、胸闷[X]年，加重[X]天。

现病史

患者于[X]年前无明显诱因出现心悸、胸闷症状，呈阵发性发作，发作频率不定，每次持续时间数分钟至数十分钟不等，休息后可缓解，未予重视及正规诊治。此后上述症状时有发作，发作程度及频率较前有所加重。[X]天前，患者因劳累后上述症状再次发作，且较前明显加重，心悸持续不缓解，伴有胸闷如窒，气短乏力，头晕目眩，活动后症状加剧，为求进一步系统治疗，遂来我院就诊。门诊以“心悸、胸痹”收入我科。现症见：心悸不安，胸闷如窒，气短乏力，头晕目眩，动则尤甚，面色少华，神疲懒言，纳差，眠差，多梦易醒，大便溏薄，日行[X]次，小便正常。

既往史

既往体健，否认高血压病、糖尿病、高脂血症等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认重大外伤、手术及输血史，否认食物及药物过敏史。

个人史

出生并长于本地，生活规律，无吸烟、饮酒等不良嗜好，工作环境一般，近期工作劳累。

婚育史

适龄结婚，配偶体健，夫妻关系和睦。育有[X]子/女，均体健。

家族史

家族中无类似疾病患者，无遗传性及传染性疾病家族史。

体格检查

T：[具体体温]℃P：[具体心率]次/分R：[具体呼吸频率]次/分BP：[收缩压]/[舒张压]mmHg

神清，精神欠佳，面色少华，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇色淡，伸舌居中，舌质淡，苔薄白，脉细弱。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动对称，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第[X]肋间锁骨中线内[X]cm处，无震颤，心界无扩大，心率[X]次/分，心律不齐，可闻及早搏，[X]次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，约[X]次/分。双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查

1.心电图：窦性心律，频发室性早搏，部分呈二联律、三联律。

2.动态心电图：24小时总心搏数[X]次，室性早搏[X]次，占总心搏数的[X]%，可见成对室早及短阵室速。

3.心脏超声：各房室大小正常，室壁运动正常，心脏收缩及舒张功能正常。

4.心肌酶谱：肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、乳酸脱氢酶（LDH）、肌钙蛋白I（cTnI）均在正常范围内。

5.血常规：白细胞计数[X]×10?/L，红细胞计数[X]×1012/L，血红蛋白[X]g/L，血小板计数[X]×10?/L。

6.凝血功能：凝血酶原时间（PT）[X]秒，活化部分凝血活酶时间（APTT）[X]秒，纤维蛋白原（FIB）[X]g/L，国际标准化比值（INR）[X]。

7.生化检查：肝功能、肾功能、血脂、血糖均正常。

中医辨病辨证依据

1.辨病依据：患者以心悸、胸闷为主症，故辨病为“心悸”。

2.辨证依据：患者年老体衰，气血不足，心失所养，故见心悸不安；气血亏虚，不能充养心神及四肢百骸，故见气短乏力、头晕目眩、神疲懒言；血虚不能上荣于面，故面色少华；脾虚运化失常，故纳差、大便溏薄；气血不足，心神不宁，故眠差、多梦易醒。舌质淡，苔薄白，脉细弱，均为气血不足之象。综上，本病当属气血不足证。

西医诊断依据

1.症状：反复心悸、胸闷[X]年，加重[X]天。

2.体征：心律不齐，可闻及早搏。

3.辅助检查：心电图示窦性心律，频发室性早搏，部分呈二联律、三联律；动态心电图示24小时室性早搏[X]次，占总心搏数的[X]%，可见成对室早及短阵室速。

鉴别诊断

1.中医鉴别诊断

-与怔忡相鉴别：怔忡多由久病体虚，心脏受损所致，无精神等因素亦可发生，常持续心悸，心中惕惕，不能自控，活动后加重；而本患者心悸多因劳累诱发，呈阵发性发作，故可与之鉴别。

-与奔豚相鉴别：奔豚发作时亦觉心胸躁动不安，但奔豚乃上下冲逆，发自少腹；而本患者主要以心中悸动不安为主，故可与之鉴别。

2.西医鉴别诊断

-与冠心病相鉴别：冠心病患者多有胸痛症状，疼痛部位多位于胸骨后或心前区，可向左肩、左臂内侧放射，疼痛性质多为压榨性、闷痛或紧缩感，疼痛持续时间一般