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心脏瓣膜病业务查房

病例信息

患者，女，56岁，因“反复胸闷、气促5年，加重1周”入院。患者5年前无明显诱因出现胸闷、气促，活动后加重，休息后可缓解，未予重视及正规治疗。近1周来，上述症状加重，伴夜间阵发性呼吸困难，端坐呼吸，双下肢水肿，遂来我院就诊。

既往史

有风湿热病史20年，否认高血压、糖尿病、冠心病等病史，无药物过敏史。

体格检查

体温36.5℃，脉搏102次/分，呼吸24次/分，血压100/60mmHg。神志清楚，精神欠佳，端坐位，呼吸急促，口唇发绀，颈静脉怒张。双肺呼吸音粗，可闻及大量湿啰音。心尖搏动向左下移位，心界向左下扩大，心率102次/分，律不齐，可闻及房颤律，心尖区可闻及舒张中晚期隆隆样杂音，局限不传导，第一心音亢进，可闻及开瓣音。肝肋下3cm，质软，有压痛，肝颈静脉回流征阳性，双下肢中度凹陷性水肿。

辅助检查

1.心电图：心房颤动，心室率102次/分，V1导联P波终末电势增大。

2.胸部X线：心影增大，呈梨形心，肺淤血表现。

3.心脏超声：二尖瓣狭窄（瓣口面积约1.0cm2），伴轻度关闭不全，左心房增大，内径约55mm，左心室大小正常，室壁运动正常，EF值60%。

诊断

风湿性心脏病，二尖瓣狭窄伴轻度关闭不全，心房颤动，心功能Ⅳ级。

治疗方案

1.一般治疗：卧床休息，限制钠盐摄入，吸氧，监测生命体征。

2.药物治疗

-利尿剂：呋塞米20mg静脉注射，每日1-2次，减轻心脏前负荷，缓解肺水肿和下肢水肿症状。

-洋地黄类药物：地高辛0.125mg口服，每日1次，控制心室率，改善心功能。

-抗凝药物：华法林2.5mg口服，每日1次，预防血栓形成和栓塞并发症。定期监测国际标准化比值（INR），维持在2.0-3.0之间。

-血管扩张剂：硝酸异山梨酯10mg口服，每日3次，减轻心脏后负荷，改善心肌供血。

3.手术治疗：待患者心功能改善后，评估是否可行二尖瓣置换术或二尖瓣修复术。

护理问题及措施

气体交换受损

1.相关因素：与肺淤血、肺水肿有关。

2.护理目标：患者呼吸困难症状减轻，呼吸平稳，动脉血气分析指标恢复正常。

3.护理措施

-协助患者取端坐位或半卧位，以减少回心血量，减轻肺淤血。

-给予高流量吸氧（4-6L/min），必要时给予面罩吸氧或无创正压通气，改善气体交换。

-遵医嘱给予利尿剂和血管扩张剂，减轻肺水肿，观察药物疗效和不良反应。

-密切观察患者的呼吸频率、节律、深度及口唇、指甲发绀情况，监测动脉血气分析结果。

体液过多

1.相关因素：与右心衰竭致体循环淤血、水钠潴留有关。

2.护理目标：患者水肿减轻，体重下降，出入量平衡。

3.护理措施

-限制钠盐摄入，每日不超过2g，控制液体入量，每日摄入量一般为前一日尿量加500ml。

-准确记录24小时出入量，定期测量体重，观察水肿消退情况。

-遵医嘱使用利尿剂，注意观察尿量和电解质变化，防止低钾血症等不良反应。

-抬高下肢，促进静脉回流，减轻下肢水肿。保持皮肤清洁干燥，防止压疮发生。

活动无耐力

1.相关因素：与心功能不全、氧供需失调有关。

2.护理目标：患者活动耐力逐渐增加，能够进行日常活动而无明显不适。

3.护理措施

-评估患者的心功能状态和活动耐力，制定个性化的活动计划。

-急性期应绝对卧床休息，以减少心肌耗氧量，待病情好转后，逐渐增加活动量。活动过程中密切观察患者的心率、血压、呼吸等变化，如有不适，立即停止活动。

-给予心理支持，鼓励患者树立战胜疾病的信心，积极配合治疗和康复训练。

潜在并发症：血栓形成和栓塞

1.相关因素：与心房颤动、左心房扩大、血流缓慢有关。

2.护理目标：患者未发生血栓形成和栓塞并发症。

3.护理措施

-遵医嘱给予抗凝药物，严格掌握药物剂量和用法，定期监测INR值。

-观察患者有无头痛、头晕、肢体活动障碍、言语不清等脑栓塞表现，有无胸痛、咯血、呼吸困难等肺栓塞表现，有无腹痛、便血等肠系膜动脉栓塞表现，如有异常及时报告医生。

-鼓励患者在床上进行肢体活动，促进血液循环，防止下肢深静脉血栓形成。必要时可使用弹力袜或下肢气压治疗。

知识缺乏

1.相关因素：与缺乏疾病相关知识和自我保健知识有关。

2.护理目标：患者能够了解心脏瓣膜病的病因、治疗、护理及康复知识，掌握自我保健方法。

3.护理措施

-向患者及家属讲解心脏瓣膜病的病因、临床表现、治疗方法及预后，提高患者对疾病