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新生儿缺氧缺血性脑病病情告知书

患儿姓名：王某某性别：男出生日期：2024年3月15日入院时间：2024年3月15日10:30入院诊断：新生儿缺氧缺血性脑病（中重度）、新生儿窒息（重度）、代谢性酸中毒、心肌损伤

一、病情概述

患儿系G1P1，孕38+2周因“胎心监护异常（晚期减速）”于外院急诊行剖宫产娩出，出生体重3200g。出生时羊水Ⅲ度污染，脐带绕颈2周（紧），Apgar评分：1分钟2分（心率60次/分，无呼吸，肌张力松弛，刺激无反应，皮肤青紫），5分钟5分（心率90次/分，微弱呼吸，肌张力低下，刺激皱眉，皮肤发绀），10分钟7分（心率120次/分，呼吸不规则，肌张力稍低，刺激哭吵，皮肤红润）。生后即予清理呼吸道、气管插管正压通气、胸外按压（约2分钟）及肾上腺素0.1ml/kg（1:10000）静推，5分钟后心率恢复至100次/分以上，转入我院新生儿科。

入院时查体：体温36.2℃（肛温），心率135次/分（律齐），呼吸45次/分（不规则，可见三凹征），血压62/35mmHg（足月儿正常范围：收缩压60-80mmHg），血氧饱和度92%（未吸氧）。意识呈嗜睡状态，刺激后反应迟钝；肌张力低下（双上肢可过度伸展，双下肢被动屈曲阻力弱）；原始反射：拥抱反射未引出，吸吮反射微弱；前囟平软（2.0cm×2.0cm）；双肺呼吸音粗，未闻及啰音；心音稍低钝，未闻及杂音；腹软，肝肋下2cm（质软）；四肢末端稍凉，毛细血管再充盈时间3秒（正常≤2秒）。

二、病因分析

结合围产期病史，患儿缺氧缺血性脑病（HIE）的主要病因为产时急性缺氧：

1.产前因素：母亲孕期产检提示“妊娠期高血压”（血压最高150/100mmHg），未规律服用降压药，可能导致胎盘血流灌注不足；胎心监护提示“晚期减速”（宫缩后胎心减慢，恢复延迟），提示胎儿宫内窘迫已存在。

2.产时因素：脐带绕颈2周（紧）直接导致胎儿-胎盘循环受阻；剖宫产娩出后Apgar评分1分钟仅2分，提示重度窒息，缺氧持续时间长（从胎心异常到娩出约30分钟）。

3.产后因素：生后虽经复苏，但仍存在呼吸不规则、血氧饱和度偏低，提示缺氧缺血性损伤已累及呼吸系统及全身多器官。

三、临床表现及病程进展

根据HIE临床分度标准（Sarnat分期），结合患儿入院后72小时内动态观察，目前处于急性期（生后0-72小时），具体表现如下：

（一）急性期（生后0-72小时）

-意识状态：入院时嗜睡，刺激后可短暂睁眼但反应弱；生后24小时进展为浅昏迷（疼痛刺激仅肢体轻微退缩，无哭吵）；生后48小时仍呈昏迷状态（疼痛刺激无反应）。

-肌张力：入院时肌张力低下（双下肢呈蛙状位）；生后24小时肌张力进一步降低（四肢松软，被动活动无阻力）；生后48小时未见改善。

-原始反射：拥抱反射始终未引出，吸吮反射生后24小时消失（无法完成有效吸吮动作）。

-惊厥发作：生后18小时出现首次惊厥（表现为左侧肢体阵挛性抽动，持续约1分钟，伴口周发绀、眼球上翻），予苯巴比妥负荷量20mg/kg静推后缓解；生后36小时再次出现惊厥（四肢强直-阵挛性发作，持续2分钟），加用咪达唑仑0.1mg/kg静推及维持泵注（0.1mg/kg/h）后控制。

-其他系统受累：心肌损伤（肌酸激酶同工酶CK-MB280U/L，正常25U/L），表现为心音低钝、肢端凉；肾功能异常（血肌酐85μmol/L，正常44μmol/L），生后24小时尿量1.0ml/kg/h（正常≥1ml/kg/h）；代谢性酸中毒（血气分析：pH7.18，BE-10mmol/L，HCO3?12mmol/L）。

（二）恢复期（生后1-2周）

预计生后72小时后进入恢复期，需重点观察：意识是否恢复（能否被唤醒并保持短暂清醒）、肌张力是否逐渐升高（从松软到出现自发活动）、原始反射是否重新出现（如拥抱反射、吸吮反射）、惊厥是否完全控制（需逐渐减少抗癫痫药物）。若恢复期出现持续昏迷、频繁惊厥或肌张力持续低下，提示脑损伤严重，可能进展为后遗症期。

（三）后遗症期（生后3个月后）

若急性期及恢复期脑损伤未完全修复，可能出现以下神经系统后遗症：

-运动障碍：脑瘫（痉挛型最常见，表现为肢体僵硬、行走延迟）；

-认知障碍：智力低下（IQ70）、学习困难；

-癫痫：反复无热惊厥（需长期抗癫痫治疗）；

-视听障碍：听力损伤（需通过ABR筛查确诊）、皮质盲（视力丧失）；

-语言发育迟缓：2岁后仍无法说出简单句子。

四、辅助检查结果

入院后完善以下检查，明确脑损伤程度及多器官受累情况：

1.头颅B超（生后24小时）：双侧大脑半球广泛回声增强（以额叶、顶叶为主），侧