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神经外科24小时脑出血病历讨论记录

会议时间：2023年XX月XX日晨间早会（回顾性讨论）

会议地点：神经外科医生办公室

主持人：张主任医师

参加人员：李副主任医师、王主治医师、赵住院医师、孙住院医师、实习医师若干、护士组长刘护士

记录人：赵住院医师

一、病例汇报（赵住院医师）

患者基本情况：

患者，中年男性，因“突发意识障碍伴右侧肢体无力约X小时”于昨日（XX月XX日）XX:XX急诊入院。

主诉：

突发意识障碍伴右侧肢体无力约X小时。

现病史：

患者家属代诉，患者昨日XX:XX左右在家中活动时（具体活动不详），突然出现呼之不应，摔倒在地，伴右侧肢体活动不能，无明显抽搐，无呕吐，无二便失禁。家属急呼“120”送至我院急诊科。急诊查头颅CT示：左侧基底节区脑出血，量约XXml（注：此处为避免4位数字，实际记录时应精确，但此处用XXml示意），伴轻度占位效应，中线结构居中/轻度右移（根据实际情况描述）。急诊以“急性脑出血”收入我科。患者发病以来，未进食水，精神昏迷，大便未解，小便留置导尿。

既往史：

有“高血压病”史X年，最高血压不详，平素口服“降压药”（具体药物及剂量家属不详），血压控制不佳。否认糖尿病、冠心病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、外伤史，否认输血史。否认药物及食物过敏史。

入院查体：

T:37.2℃P:88次/分R:18次/分BP:185/105mmHg（入院时急查，已予降压处理）

神志昏迷，GCS评分：E1V2M4=7分。双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射迟钝。颈软，无抵抗。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，肠鸣音正常。

神经系统专科查体：

运动：右侧肢体刺痛无活动，左侧肢体刺痛可见回缩。

感觉：深浅感觉查体不能配合。

反射：右侧肱二、三头肌反射、膝腱反射、跟腱反射均减弱；左侧正常存在。

病理征：右侧Babinski征阳性，左侧阴性。

脑膜刺激征：阴性。

辅助检查：

头颅CT（急诊，XX月XX日XX:XX）：左侧基底节区可见团片状高密度影，边界尚清，大小约XXcm×XXcm（例如：3.5cm×4.0cm），CT值约80Hu，周围可见低密度水肿带环绕，左侧侧脑室受压变形，中线结构向右侧偏移约Xmm（若偏移）。余脑实质内未见明显异常密度影，脑室系统未见明显扩大，脑沟裂池未见明显增宽。

心电图：窦性心律，ST-T段未见明显动态演变。

血常规：WBC11.5×10?/L，N85%，Hb140g/L，PLT220×10?/L。

凝血功能：PT12.5s，INR1.05，APTT35s，FIB3.0g/L。

血糖：7.8mmol/L。

肝肾功能、电解质大致正常。

初步诊断：

1.急性脑出血（左侧基底节区）

2.高血压病3级（很高危组）

入院后处理：

1.神经外科重症监护，心电监护，吸氧，严密监测神志、瞳孔、生命体征变化，尤其是血压控制。

2.完善相关检查：血常规、生化全项、凝血功能、感染标志物、心电图等。

3.控制血压：入院后即予静脉泵入“乌拉地尔”，目标血压控制在____/____mmHg左右。

4.降低颅内压：予20%甘露醇125ml快速静脉滴注q8h（根据患者肾功能及脑水肿情况调整），必要时加用甘油果糖或呋塞米。

5.营养神经：维生素B族、胞磷胆碱等。

6.预防并发症：

*预防应激性溃疡：质子泵抑制剂（如泮托拉唑）。

*预防肺部感染：定时翻身拍背，保持呼吸道通畅，加强气道湿化。

*预防深静脉血栓：气压治疗，病情稳定后可考虑低分子肝素皮下注射。

*维持水电解质及酸碱平衡：记24小时出入量，根据血气及电解质结果调整。

7.对症支持治疗：留置导尿，肠内营养支持（患者昏迷，入院后XX小时开始予鼻饲肠内营养混悬液）。

目前情况（入院后约XX小时，即讨论时的状态）：

患者仍处于昏迷状态，GCS评分E1V2M4=7分，较入院时无明显变化。血压波动在____/____mmHg之间。体温37.5℃。双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射迟钝。呼吸平稳，偶有痰鸣音，已加强吸痰护理。右侧肢体仍无自主活动，左侧肢体刺痛回缩较前无明显变化。复查床头头颅CT（若已复查）示：左侧基底节区血肿无明显扩大，水肿带略有增加/变化不明显，中线结构无明显变化。（若未复查，则说明计划今日上午复查）。

二、病例讨论

主持人（张主任医师）：好的，赵医生刚才详细汇报了这位患者的病情。这是一例典型的中年高血压性基底节区脑出血病例，发病急，目前处于急性期。我们今天重点讨论一下该患者的诊断、病情评估、进一步的治疗方案选择以及并发症的防治。首先，请各位医师发表