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医保行政处罚事先告知书模板

XXX（被处罚单位名称）：

统一社会信用代码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX

地址：XX省XX市XX区XX路XX号

法定代表人：XXX（姓名），职务：XXX（职务）

本机关于XXXX年XX月XX日至XXXX年XX月XX日对你单位（或个人）XXXX年XX月至XXXX年XX月期间的基本医疗保险基金使用情况开展检查，现已查明你单位存在以下违法事实：

一、违法事实及证据

经调查核实，你单位在XX医保统筹区范围内，通过以下方式违规使用基本医疗保险基金（以下简称“医保基金”），具体事实如下：

（一）虚构医疗服务项目套取医保基金

XXXX年XX月XX日至XXXX年XX月XX日期间，你单位在无真实诊疗行为的情况下，为参保人XXX（身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX）、XXX（身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX）等XX人次虚构“普通门诊诊查费”“肌肉注射”等诊疗项目，共计上传医保结算数据XX条，涉及医保基金支付金额XX元（其中统筹基金支付XX元，个人账户支付XX元）。具体表现为：

1.参保人XXX于XXXX年XX月XX日在你单位就诊的《门诊病历》记录显示“诊断：上呼吸道感染；处置：肌肉注射”，但调取你单位药房发药记录及护理部注射登记本，均无该日为XXX提供注射服务的记录；

2.参保人XXX于XXXX年XX月XX日的医保结算清单中包含“普通门诊诊查费”XX元，但经核查你单位HIS系统（医院信息管理系统）就诊记录，该日无XXX的挂号、接诊记录，且XXX本人电话回访确认当日未到你单位就诊。

上述事实有以下证据证实：

-医保信息系统导出的XX条违规结算数据（详见附件1）；

-你单位提供的HIS系统就诊记录、药房发药记录、护理部注射登记本（详见附件2-4）；

-对参保人XXX、XXX的电话回访录音及文字整理（详见附件5-6）；

-你单位医保科负责人XXX、接诊医生XXX的调查询问笔录（详见附件7-8）。

（二）串换药品耗材骗取医保基金

XXXX年XX月至XXXX年XX月期间，你单位将医保目录外药品“XX牌钙片”（单价XX元）串换为医保目录内药品“XX牌碳酸钙D3片”（单价XX元），为参保人XXX、XXX等XX人次结算，涉及医保基金支付金额XX元（其中统筹基金支付XX元，个人账户支付XX元）。具体表现为：

1.参保人XXX于XXXX年XX月XX日的医保结算清单显示“XX牌碳酸钙D3片”XX盒（单价XX元），但你单位药房实际发放给XXX的是“XX牌钙片”XX盒（单价XX元），两者适应症、成分均不相同；

2.你单位药品进销存台账显示“XX牌钙片”同期采购量XX盒，销售量XX盒，而医保结算系统中“XX牌碳酸钙D3片”同期结算量XX盒，两者数量存在明显差异（差额XX盒）。

上述事实有以下证据证实：

-医保结算系统与你单位药品进销存台账比对差异表（详见附件9）；

-参保人XXX提供的实际收到药品的实物照片及说明书（详见附件10）；

-你单位药房工作人员XXX、收费员XXX的调查询问笔录（详见附件11-12）；

-药品监管部门出具的《药品成分对比说明》（详见附件13）。

（三）重复收取诊疗费用

XXXX年XX月XX日，参保人XXX因“急性胃肠炎”在你单位住院治疗（住院号：XXXXXX），你单位在当日的住院费用清单中重复收取“一级护理”费用2次（每次XX元）、“静脉注射”费用3次（每次XX元），涉及医保基金多支付XX元（统筹基金支付XX元）。经核查，该参保人当日实际接受一级护理1次、静脉注射1次，你单位财务科《住院费用日报表》及护理记录均证实上述重复收费行为。

上述事实有以下证据证实：

-参保人XXX的住院费用清单、护理记录单（详见附件14-15）；

-你单位财务科提供的《住院费用日报表》（详见附件16）；

-住院部护士长XXX、收费员XXX的调查询问笔录（详见附件17-18）。

二、违反的法律规定

你单位的上述行为，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条“定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药”及《中华人民共和国社会保险法》第六十条“用人单位应当自行申报、按时足额缴纳社会保险费，非因不可抗力等法定事由不得缓缴、