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结肠脾曲良性肿瘤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者女性，55岁，退休教师，因“反复腹胀3月余，加重伴排便习惯改变1周”于2025年7月10日入院。患者既往有高血压病史8年，最高血压150/95mmHg，长期规律服用硝苯地平缓释片（20mgbid），血压控制稳定；2型糖尿病病史5年，口服二甲双胍缓释片（0.5gtid），空腹血糖维持在6.0-7.2mmol/L。否认冠心病、脑血管疾病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。个人史：无吸烟、饮酒史，平素饮食清淡，运动量较少。家族史：母亲患有结直肠息肉，父亲体健，无肿瘤家族史。

（二）主诉与现病史

患者3个月前无明显诱因出现上腹部及左下腹腹胀，呈间歇性隐痛，程度较轻，可自行缓解，未予重视。近1周来腹胀症状加重，伴排便习惯改变，由既往每日1次成形便变为每2-3天1次，粪便变细，偶有黏液附着，无便血、黑便，无恶心、呕吐，无发热、乏力、体重下降。为求进一步诊治，于我院门诊就诊，行腹部CT检查提示：结肠脾曲见一直径约3.5-的类圆形软组织密度影，边界清，增强扫描轻度强化，肠壁无明显增厚，周围脂肪间隙清晰，未见肿大淋巴结。门诊以“结肠脾曲占位性病变”收入我科。

（三）入院检查与评估

1.体格检查：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压145/90mmHg，身高160-，体重62kg，BMI24.2kg/m2。神志清楚，精神状态良好，皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。心肺听诊未闻及异常。腹平软，左下腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。肛门指检：未触及肿块，指套退出无染血。

2.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白132g/L，血小板计数210×10?/L；尿常规：未见异常；粪便常规+潜血：潜血阴性，未见红细胞、白细胞；生化检查：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白25g/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，血糖6.5mmol/L，电解质（钾、钠、氯、钙）均在正常范围；肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）2.1ng/mL，糖类抗原19-9（CA19-9）18U/mL，均在正常参考值范围内。

3.影像学检查：腹部增强CT（2025年7月8日，我院）：结肠脾曲*局部肠壁见一类圆形隆起性病变，大小约3.5-×3.2-，边界清晰，密度均匀，增强扫描动脉期轻度强化，静脉期及延迟期强化程度略增加，病变基底部较窄，与肠壁相连，肠腔未见明显狭窄，周围脂肪间隙清晰，肠系膜淋巴结无肿大，肝脏、胆囊、胰腺、脾脏及双肾未见明显异常。

4.内镜检查：电子结肠镜（2025年7月11日，我院）：进镜至回盲部，肠道准备良好，黏膜光滑。结肠脾曲见一直径约3.5-的带蒂息肉样隆起，表面黏膜光滑，色泽与周围黏膜一致，质软，活动度可，蒂长约1.5-，无出血、糜烂。于病变表面取3块组织送病理检查。

5.病理检查：（结肠脾曲）绒毛状腺瘤，伴轻度异型增生，未见癌变。病理号：2025-P12345。

（四）护理评估

1.生理评估：患者目前生命体征平稳，腹胀、左下腹隐痛症状存在，排便习惯改变，粪便变细。营养状况良好，BMI在正常范围，实验室检查提示营养指标正常。血糖、血压控制尚可，但需关注围手术期波动情况。肠道功能目前基本正常，但存在息肉占位导致的排便习惯改变。

2.心理评估：患者因确诊“结肠脾曲占位性病变”，虽病理提示良性，但对疾病性质、治疗方案及预后存在担忧，表现为情绪紧张，入院后频繁向医护人员询问病情，夜间睡眠质量稍差。家属支持系统良好，配偶及子女均能给予情感及生活上的照顾。

3.社会评估：患者为退休教师，文化程度较高，能够理解医护人员的健康指导，但对结肠脾曲肿瘤的相关知识了解不足。家庭经济状况良好，能够承担治疗费用。医保类型为职工医保，报销比例较高。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.焦虑：与对疾病性质、手术治疗及预后担忧有关。

2.慢性疼痛：与结肠脾曲肿瘤占位引起的腹胀、腹痛有关。

3.知识缺乏：与对结肠脾曲良性肿瘤的病因、治疗方法、术前术后注意事项及预防复发知识了解不足有关。

4.潜在并发症：出血、感染、肠穿孔（内镜下治疗相关）；术后肠粘连、肠梗阻、血糖血压异常波动。

5.便秘：与肿瘤占位导致肠道通畅性改变、排便习惯改变有关。

（二）护理目标

1.患者焦虑情绪得到缓解，能够主动配合治疗与护理，睡眠质量改善。

2.患者腹胀、腹痛症状减轻或消失，疼痛评分控制在3分以下（采用NRS疼痛评分法）。

3.患者及家属能够掌握结肠脾曲良性肿瘤