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结肠憩室的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，62岁，因“反复左下腹痛3月余，加重伴排便习惯改变1周”于2025年7月15日入院。患者既往有高血压病史8年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”控制血压，血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。患者平日饮食以高纤维食物为主，但近半年因子女外出工作，独自居住，饮食较为简单，膳食纤维摄入较前减少，且运动量明显降低，每日步行不足500米。

（二）入院病情描述

患者3月前无明显诱因出现左下腹部隐痛，呈持续性，无放射痛，疼痛程度较轻，VAS评分3分，可自行缓解，未予重视。近1周来，左下腹痛明显加重，呈阵发性绞痛，VAS评分升至6-7分，伴排便习惯改变，由每日1次成形便变为每日3-4次稀糊状便，偶有黏液，无便血、黑便，无恶心、呕吐，无发热、寒战。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“左下腹痛查因：结肠憩室炎？”收入我科。

（三）体格检查

入院时体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压135/85mmHg，体重65kg，身高170-，BMI22.5kg/m2。神志清楚，精神状态尚可，急性病容，自动体位。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，巩膜无黄染。浅表淋巴结未触及肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，左下腹部压痛明显，无反跳痛及肌紧张，Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，4-5次/分。肛门指检：直肠空虚，未触及肿块，指套退出时无血染。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规（2025-07-15）：白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞比例78.5%，淋巴细胞比例18.2%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10?/L。C反应蛋白（CRP）35mg/L，降钙素原（PCT）0.3ng/ml。粪便常规+潜血：外观稀糊状，白细胞3-5/HP，红细胞0-1/HP，潜血试验阴性。肝肾功能、电解质、血糖、血脂均在正常范围。

2.影像学检查：腹部超声（2025-07-15）：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常，左下腹肠管轻度扩张，肠壁增厚，未见明显包块。腹部CT平扫+增强（2025-07-16）：乙状结肠及降结肠可见多发小憩室，最大直径约0.8-，周围脂肪间隙模糊，可见条索状渗出影，肠壁轻度增厚，增强扫描可见强化，未见明显穿孔征象，腹腔及盆腔未见积液。

3.内镜检查：电子结肠镜（2025-07-18）：进镜至回盲部，回盲瓣及阑尾开口正常。退镜观察，升结肠、横结肠黏膜光滑，血管纹理清晰。降结肠及乙状结肠可见多发憩室，憩室口黏膜充血、水肿，部分憩室内可见少量黏液残留，未见溃疡及出血，直肠黏膜未见异常。活检病理（降结肠憩室口黏膜）：黏膜慢性炎伴急性炎细胞浸润。

（五）疾病诊断与分期

根据患者症状、体征及辅助检查结果，结合Hinchey分期标准，该患者诊断为：结肠憩室炎（HincheyⅠ期），高血压2级（很高危组）。HincheyⅠ期表现为憩室炎伴*局限性炎症或脓肿形成，该患者腹部CT提示结肠憩室周围脂肪间隙模糊、条索状渗出影，无明显脓肿及穿孔，符合Ⅰ期表现。

二、护理计划与目标

（一）整体护理目标

通过系统化的护理干预，有效控制患者结肠憩室炎的炎症反应，缓解腹痛等不适症状，预防并发症的发生，促进患者肠道功能恢复，提高患者及家属对疾病的认知水平和自我护理能力，使患者顺利康复出院，并降低疾病复发风险。

（二）具体护理目标

1.生理功能方面：（1）患者腹痛症状在入院72小时内明显缓解，VAS评分降至3分以下；（2）患者排便习惯在1周内逐渐恢复正常，每日排便1-2次，粪便成形，无黏液；（3）患者血常规、CRP等炎症指标在1周内恢复至正常范围；（4）患者住院期间无肠道穿孔、出血、肠梗阻等并发症发生；（5）患者血压控制稳定，波动在130/80mmHg左右。

2.心理功能方面：（1）患者入院3天内焦虑情绪得到缓解，能主动与医护人员沟通病情；（2）患者对疾病的认知水平明显提高，了解疾病的病因、治疗及护理要点，能积极配合治疗和护理。

3.社会功能方面：（1）患者出院前能掌握正确的饮食、运动及用药方法；（2）患者家属能协助患者进行自我护理，提供良好的家庭支持。

三、护理过程与干预措施

（一）病情观察与生命体征监测

1.腹痛观察：密切观察患者腹痛的部位、性质、程度、持续时间及诱发因素，每2小时评估一次VAS评分，并做好记录。若患者腹痛突然加剧，出现持续性剧痛，伴反跳痛、肌紧张，提示可能出