结肠腺瘤样息肉病的护理个案.docxVIP

结肠腺瘤样息肉病的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，45岁，因“反复腹痛、腹泻3月余，加重伴便血1周”于2025年7月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，否认手术、外伤史及药物过敏史。家族史：父亲于50岁时因“结肠癌”去世，母亲体健，育有1子，现年18岁，体健。患者职业为办公室职员，平时饮食不规律，喜食辛辣刺激性食物，吸烟20年，每日约10支，偶尔饮酒。

（二）主诉与现病史

患者3个月前无明显诱因出现腹痛，以左下腹为主，呈阵发性隐痛，每次持续约5-10分钟，可自行缓解，伴腹泻，每日3-4次，为黄色稀便，无黏液脓血。当时未予重视，自行服用“蒙脱石散”后症状稍有缓解。1周前上述腹痛症状加重，转为持续性胀痛，腹泻次数增至每日5-6次，便中出现暗红色血丝，量不多，无里急后重感。遂至当地医院就诊，查大便常规：红细胞（+），白细胞（-），潜血试验（+++）；血常规：血红蛋白120g/L，白细胞6.5×10?/L，血小板230×10?/L。肠镜检查示：全结肠可见大量大小不等的腺瘤样息肉，直径0.2-2.0-，表面充血水肿，部分息肉表面可见糜烂、出血，病理活检提示“管状腺瘤伴低级别上皮内瘤变”。为求进一步诊治，转诊至我院，门诊以“结肠腺瘤样息肉病”收入院。

（三）身体评估

入院时体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高175-，体重68kg，体重x22.2kg/m2。神志清楚，精神状态尚可，营养中等。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，巩膜无黄染。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，左下腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，约8次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规（2025-7-10）：白细胞6.8×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例32%，血红蛋白118g/L，血小板225×10?/L；血生化：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，总蛋白65g/L，白蛋白40g/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，血糖5.2mmol/L，电解质（钾、钠、氯、钙）均在正常范围；凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L；肿瘤标志物：癌胚抗原3.5ng/mL，糖类抗原19-920U/mL，均在正常参考值范围内。

2.影像学检查：腹部CT平扫+增强（2025-7-11）：全结肠肠壁增厚，肠腔内可见多发结节状隆起灶，最大直径约2.0-，增强扫描轻度强化，肠周脂肪间隙清晰，未见肿大淋巴结，肝脏、胆囊、胰腺、脾脏及双肾未见明显异常。

3.内镜检查：电子结肠镜检查（2025-7-12）：进镜至回盲部，回盲瓣及阑尾开口形态正常。全结肠黏膜弥漫性分布大量腺瘤样息肉，以左半结肠及乙状结肠为主，息肉大小不一，直径0.3-2.2-，形态多为带蒂或广基，表面充血、水肿，部分息肉表面可见糜烂及点状出血，活检3块组织送病理。镜下诊断：结肠腺瘤样息肉病（中度）。

4.病理检查：（结肠息肉）管状腺瘤伴低级别上皮内瘤变，部分区域可见绒毛状结构。

（五）心理社会评估

患者得知自己患有结肠腺瘤样息肉病，且父亲因结肠癌去世，担心自身病情会发展为癌症，同时对治疗方案及预后存在疑虑，表现为焦虑、紧张情绪，夜间睡眠质量较差，入睡困难，易醒。与家属沟通良好，家属对患者病情较为关心，愿意积极配合治疗及护理工作。患者对疾病相关知识了解较少，希望获得更多关于疾病治疗、护理及预防的信息。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.疼痛：与结肠黏膜炎症、息肉刺激肠道平滑肌痉挛有关。

2.腹泻：与肠道黏膜受损、肠道功能紊乱有关。

3.有体液不足的风险：与腹泻次数增多导致体液丢失过多有关。

4.营养失调：低于机体需要量的风险，与腹泻、消化吸收功能下降有关。

5.焦虑：与担心病情发展为癌症、对治疗预后不确定有关。

6.知识缺乏：缺乏结肠腺瘤样息肉病的疾病知识、治疗方法及自我护理知识。

7.有皮肤完整性受损的风险：与腹泻次数增多、粪便刺激肛周皮肤有关。

8.潜在并发症：出血、穿孔、感染、息肉癌变等。

（二）护理目标

1.患者腹痛症状得到缓解，疼痛评分降至3分以下（采用数字评分法，0-10分）