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结肠炎的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，45岁，已婚，汉族，某公司职员。因“反复腹痛、腹泻伴黏液脓血便3个月，加重1周”于2025年9月10日入院。患者3个月前无明显诱因出现左下腹阵发性隐痛，疼痛程度约3-4分（NRS评分法），伴腹泻，每日排便4-5次，粪便为稀糊状，混有黏液及少量脓血，无里急后重感。自行口服“诺氟沙星胶囊”“蒙脱石散”等药物后，症状稍有缓解，但仍反复发作。1周前上述症状加重，左下腹疼痛加剧，评分升至5-6分，腹泻次数增至每日7-8次，脓血便量增多，伴乏力、食欲减退，体重较3个月前下降约5kg。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“溃疡性结肠炎？”收入消化内科。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物及食物过敏史。否认家族性遗传病史。

（二）身体评估

入院时体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，身高175-，体重60kg，体重x（BMI）19.6kg/m2，呈轻度消瘦貌。神志清楚，精神萎靡，营养中等。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性稍差。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，结膜稍苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，左下腹压痛明显，无反跳痛及肌紧张，未触及包块，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，约8次/分。脊柱四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（三）辅助检查评估

1.实验室检查：血常规：白细胞计数11.5×10?/L，中性粒细胞比例72.3%，淋巴细胞比例20.5%，红细胞计数3.8×1012/L，血红蛋白105g/L，血小板计数350×10?/L。粪便常规+潜血：外观为黏液脓血便，白细胞（+++），红细胞（++），潜血试验（++++）。粪便培养：无致病菌生长。血沉（ESR）35mm/h，C反应蛋白（CRP）28mg/L。肝肾功能、电解质、血糖、血脂均在正常范围。凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5s，活化部分凝血活酶时间（APTT）35.2s，纤维蛋白原（FIB）4.2g/L。

2.影像学检查：腹部超声：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常，腹腔内未见积液。腹部CT：结肠肠壁增厚，以降结肠、乙状结肠为主，肠腔狭窄，周围脂肪间隙模糊，未见明显肿块影。

3.内镜检查：电子结肠镜检查（2025年9月12日）：进镜至回盲部，回盲瓣及阑尾开口形态正常。升结肠、横结肠黏膜光滑，血管纹理清晰。降结肠、乙状结肠及直肠黏膜弥漫性充血、水肿，表面粗糙，呈细颗粒状，散在多发糜烂及浅溃疡，覆黄白色苔，触之易出血。取降结肠黏膜3块送病理检查。病理检查结果（2025年9月15日）：（降结肠）黏膜慢性炎症，伴急性活动，可见隐窝脓肿及杯状细胞减少，符合溃疡性结肠炎改变。

（四）心理社会评估

患者因长期腹痛、腹泻及脓血便，症状反复发作，担心病情严重程度及预后，出现焦虑情绪，夜间睡眠质量差，入睡困难，易醒。患者为公司中层管理人员，工作压力较大，患病后担心影响工作进度及收入，存在一定的心理负担。家属对患者病情较为关心，能够给予生活上的照顾，但对溃疡性结肠炎的疾病知识了解较少，缺乏疾病护理相关知识。患者家庭经济状况良好，医疗费用无明显压力。患者社交活动减少，与同事、朋友的沟通交流较前减少。

（五）护理问题评估

根据患者的病史、身体评估、辅助检查及心理社会评估，初步提出以下护理问题：1.疼痛：与结肠黏膜炎症、糜烂及溃疡刺激有关；2.腹泻：与肠道炎症导致肠道黏膜吸收功能下降、肠道蠕动加快有关；3.营养失调：低于机体需要量与长期腹泻、食欲减退导致营养物质摄入不足、丢失过多有关；4.焦虑：与病情反复发作、担心预后及影响工作有关；5.知识缺乏：与患者及家属对溃疡性结肠炎的疾病知识、治疗方案及护理要点不了解有关；6.有皮肤完整性受损的风险：与频繁腹泻刺激肛周皮肤有关。

二、护理计划与目标

（一）护理总目标

通过实施全面、系统的护理干预，有效缓解患者腹痛、腹泻症状，改善营养状况，减轻焦虑情绪，提高患者及家属对疾病的认知水平和自我护理能力，预防并发症的发生，促进患者康复，提高患者生活质量。

（二）具体护理目标与措施对应计划

1.疼痛护理目标：患者入院1周内腹痛症状明显缓解，NRS评分降至3分以下。护理措施：密切观察患者腹痛的部位、性质、程度、持续时间及诱发因素；指导患者采取舒适的体位，如屈膝