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结肠造口术后狭窄的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，68岁，因“乙状结肠癌术后10个月，造口排便困难2周”于2025年3月10日入院。患者10个月前因乙状结肠癌在本院行腹腔镜下乙状结肠癌根治术+降结肠单腔造口术，术后病理提示：乙状结肠中分化腺癌，侵及肠壁全层，淋巴结转移（1/12），术后行XELOX方案化疗6周期，化疗结束后定期复查，肿瘤标志物及影像学检查未见明显复发转移征象。患者既往有高血压病史15年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用硝苯地平缓释片（20mgbid），血压控制在130-140/80-85mmHg；糖尿病病史8年，口服二甲双胍缓释片（0.5gbid）联合格列齐特缓释片（30mgqd），空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L，餐后2小时血糖8.0-9.5mmol/L。否认冠心病、脑血管疾病病史，否认药物过敏史。

（二）主诉与现病史

患者诉2周前无明显诱因出现造口排便困难，初始表现为大便变细，呈“铅笔状”，排便时间延长至30-40分钟/次，每日排便1-2次，伴腹胀，无腹痛、恶心呕吐，无发热、便血等不适。自行增加膳食纤维摄入及饮水量后症状无明显改善，近3天排便困难加重，需用手指辅助抠挖才能排出少量成形便，腹胀明显，影响进食及睡眠，遂来我院就诊。门诊查腹部平片提示：结肠胀气，未见明显液气平。造口检查示：造口开口直径约0.8-，黏膜轻度充血水肿，指检示造口处肠管狭窄，可容小指末节通过，深度约3-，狭窄段质地较硬，无明显触痛及出血。门诊以“结肠造口术后狭窄”收入我科。

（三）体格检查

T：36.8℃，P：82次/分，R：18次/分，BP：135/82mmHg，身高172-，体重65kg，BMI：21.8kg/m2。神志清楚，精神欠佳，慢性病容，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，结膜无充血，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，可见左下腹造口，造口底盘粘贴牢固，周围皮肤完整，无红肿、破损及湿疹；造口开口直径约0.8-，黏膜呈淡红色，轻度充血水肿，无溃疡及出血；腹软，左下腹轻度压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，约3次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：WBC6.5×10?/L，N62.3%，Hb125g/L，PLT230×10?/L；尿常规：未见异常；粪常规+潜血：外观成形便，潜血阴性；生化检查：ALT35U/L，AST28U/L，总胆红素15.2μmol/L，直接胆红素5.1μmol/L，白蛋白38.5g/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小时血糖8.8mmol/L，电解质（K?3.8mmol/L，Na?1xmmol/L，Cl?102mmol/L）正常。肿瘤标志物：CEA3.2ng/mL，CA19-915.6U/mL，均在正常范围内。

2.影像学检查：腹部平片：结肠胀气，尤以降结肠、乙状结肠明显，未见明显液气平。腹部CT：降结肠造口处肠壁增厚，管腔狭窄，狭窄段长约2.5-，近端结肠肠管扩张，肠内容物积聚，未见明显肿瘤复发征象，腹腔及盆腔未见积液及肿大淋巴结。

3.造口专项检查：造口功能评估：排便困难评分（CCS）3分（重度困难）；造口形态评估：造口高度1.5-，开口直径0.8-，低于正常范围（正常造口开口直径一般为2.5-3.0-）；造口周围皮肤评估（PSAS评分）0分，皮肤完整无异常。指检：造口处肠管狭窄，直径约0.8-，可容小指末节通过，狭窄段长度约3-，质地中等偏硬，黏膜光滑，无触痛及出血，近端肠管可触及粪块。

（五）评估总结

患者为老年男性，乙状结肠癌术后10个月，化疗后，存在高血压、糖尿病等基础疾病。目前主要问题为结肠造口术后狭窄，表现为造口排便困难、大便变细、腹胀，造口开口直径0.8-，指检及腹部CT均证实造口处肠管狭窄。狭窄原因考虑为术后瘢痕组织增生所致，排除肿瘤复发及感染因素。患者同时存在排便相关的焦虑情绪，睡眠及进食受影响，且基础疾病需加强管理，以预防并发症。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.排便困难与结肠造口狭窄导致肠腔梗阻有关。

2.腹胀与造口狭窄致肠内容物排出受阻、结肠胀气有关。

3.焦虑与排便困难、担心疾病预后及生活质量下降有关。