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结合膜良性肿瘤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者女性，52岁，退休教师，因“发现右眼白眼球表面肿物2年，进行性增大6个月”于2025年3月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无眼部外伤史、手术史及过敏史。否认家族性肿瘤病史，平素生活规律，睡眠质量良好，饮食均衡，每日户外活动约1小时。入院时神志清楚，精神状态佳，对疾病认知程度中等，因担心肿物性质及手术效果存在轻度焦虑情绪。

（二）主诉与现病史

患者2年前无意间发现右眼白眼球靠近鼻侧部位有一“米粒”大小肿物，呈淡粉色，无明显疼痛、瘙痒、畏光、流泪等不适症状，未引起重视，未行特殊治疗。近6个月来，患者自觉肿物逐渐增大，目前约“黄豆”大小，颜色无明显变化，但偶尔出现眼睛干涩感，视物无明显模糊。为明确诊断及治疗，遂来我院眼科就诊，门诊以“右眼结合膜肿物性质待查”收入院。自发病以来，患者精神、食欲、睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化。

（三）体格检查

1.全身检查：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高162-，体重60kg。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

2.眼部专科检查：右眼视力0.8，左眼视力1.0。右眼眼睑无红肿、下垂，睑缘整齐，睫毛无倒睫。结膜：球结膜轻度充血（++），鼻侧球结膜可见一约0.8-×0.6-大小肿物，呈淡粉色，表面光滑，边界清晰，质地柔软，活动度可，与周围组织无粘连，无压痛。角膜透明，前房深浅正常，房水清澈。虹膜纹理清晰，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射灵敏。晶状体透明，玻璃体未见混浊。眼底检查：视乳头边界清晰，颜色正常，C/D=0.3，视网膜血管走行正常，黄斑中心凹反光存在。左眼眼部检查未见明显异常。眼压：右眼15mmHg，左眼14mmHg（正常范围10-21mmHg）。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L，各项指标均在正常范围内。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L，均正常。肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐75μmol/L，尿酸320μmol/L，指标均正常。血糖：空腹血糖5.3mmol/L，正常。传染病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）均为阴性。

2.影像学检查：眼部B超检查示：右眼鼻侧球结膜下可见一低回声肿物，大小约0.8-×0.6-×0.3-，边界清晰，形态规则，内部回声均匀，后方回声无增强或衰减，CDFI示肿物内部未见明显血流信号。眼眶CT检查示：右眼结合膜区软组织密度影，边界清晰，与眼外肌、视神经及眼眶壁无粘连，眼眶骨质未见异常改变，未见明显肿大淋巴结。

3.病理活检：入院后第2天在表面麻醉下行右眼结合膜肿物穿刺活检术，病理结果回报：（右眼结合膜）符合乳头状瘤改变，未见异型细胞，考虑为良性肿瘤。

（五）心理社会评估

患者为退休教师，文化程度较高，对疾病有一定的认知，但因肿物位于眼部明显位置，且进行性增大，担心肿瘤为恶性，同时害怕手术会影响视力及外观，存在轻度焦虑情绪。通过焦虑自评x（SAS）测评，得分为52分，属于轻度焦虑。患者家庭关系和睦，配偶及子女对其关心体贴，经济条件良好，能够承担治疗费用，社会支持系统完善。患者平时喜欢阅读、散步，住院期间因环境改变，暂时无法进行日常活动，存在一定的不适。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.焦虑：与担心肿瘤性质、手术效果及术后恢复有关。

2.有感染的风险：与眼部手术创伤、术后眼部卫生不良有关。

3.知识缺乏：与对结合膜良性肿瘤疾病知识、手术过程及术后护理要点不了解有关。

4.舒适受损：与眼部肿物刺激、术后眼部不适（如疼痛、异物感）有关。

5.有受伤的风险：与术后眼部包扎、视力暂时受影响有关。

（二）护理目标

1.患者焦虑情绪得到缓解，SAS评分降至50分以下。

2.患者术后未发生眼部感染，眼部无红肿、分泌物增多等感染迹象。

3.患者能够掌握结合膜良性肿瘤疾病知识、手术过程及术后护理要点，能够正确进行眼部护理。

4.患者眼部不适症状得到减轻或消失，舒适度提高。